Je soussigné(e) NOM Nom de jeune fille Prénoms Prénom – Nom

NOM
Nom de jeune fille
Prénoms
Prénom – Nom du conjoint
Je soussigné(e)
Date et lieu de naissance
Profession
Adresse exacte
E-mail
Téléphone
Êtes-vous parent de personne
handicapée ?
Oui
Titres et qualités
-
Décoration, distinctions
-
Non
solliciter mon admission comme membre adhérent de l’Association ANAIS (soumise à
l’agrément du Conseil d’Administration)
Déclare
verser la cotisation annuelle pour 2016 par chèque ci-joint à l’ordre de «ANAIS» d’un
montant de : ………………… €
(montant minimum de 10 € - Un reçu fiscal sera délivré pour permettre une réduction d’impôt
de 66 % du versement).
Le cas échéant, citez vos
parrains déjà membres de
l’Association ANAIS :
-
Au même titre que les dons, les cotisations versées à ANAIS donnent lieu à délivrance d’un reçu fiscal permettant une réduction de l’impôt sur le
revenu égale à 66 % du montant du versement dans la limite de 20 % du revenu imposable ; le surplus étant reportable sur les cinq années
suivantes. C’est pourquoi le minimum de versement est maintenu à 10 €, permettant ainsi à chacun d’ajuster son versement au montant de son
choix. Un reçu fiscal comprenant les versements effectués en cours d’année vous sera adressé.
Fait à ...............................................................................
Le .....................................................................................
Signature