Procuration pour changement d`adresse sur les listes électorales

PROCURATION
pour changement d’adresse sur les listes électorales
Je soussigné(e) M., Mme, Mlle (nom de jeune fille) .............................................................. (Mandant)
Nom marital : .........................................................................................................................................
Prénoms :................................................................................................................................................
Né (e) à :.................................................................Département...........................................................
Pays........................................................................
Le : .........................................................................
Domicilié (e) :
N° dans la rue ...................
Rue ...................................................................................................................
Ai l’honneur de demander la mise à jour de mon adresse sur la liste électorale de la commune
d’Aulnay-sous-Bois.
Je donne par la présente, procuration à M., Mme, Mlle ..................................................... (Mandataire)
Pour effectuer en mes nom et place, les formalités utiles à la prise en compte de cette demande.
Fait à Aulnay-sous-Bois, le ...................................
Signature
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Ancienne adresse sur les listes électorales d’Aulnay-sous-Bois .................................
......................................................................................................................................
Bureau de vote : .........................................
JUSTIFICATIFS A PRODUIRE
- Carte Nationale d’identité (mandat et mandataire)
- 1 justificatif de domicile : quittance de gaz, de loyer, Impôts locaux (mandant)