Corticosteroids in perinatal medecine: How to improve outcome

Corticosteroids in perinatal
medecine: How to improve
outcome without affecting the
developing brain.
Olivier Baud, Augusto Sola
Seminars in fetal & neonatal
Medicine (2007)
Introduction
L’usage de la corticothérapie en période périnatale a
connu un développement important ces dernières
années.
Bien que la corticothérapie anténatale ait clairement
démontré son efficacité, les obstétriciens ont mis
plusieurs années avant de l’utiliser dans leurs
standards.
D’un autre côté, la corticothérapie post-natale par
dexaméthasone a été très vite et largement utilisée
après seulement quelques « petites » études.
DES Pédiatrie Grenoble
16/05/08
ROUSSEAU Vanessa
Interne Lyon
Corticothérapie anténatale
Introduction dans la pratique anténatale par
Liggins et Howie (Pediatrics,1972): réduction
de l’incidence des détresses respiratoires
chez les prématurés
Confirmation par plusieurs études
randomisées et leurs méta-analyses.
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Bénéfices de la corticothérapie anténatale
dans le développement cérébral
Diminution du risque d’hémorragie intraventriculaire, surtout
chez les enfants de très petits poids et/ou de faible âge
gestationnel (association plus forte si cure complète).
Diminution du risque de lésions de la substance blanche et
d’infirmité motrice cérébrale (IMC).
Diminution du risque d’entérocolite ulcéronécrosante, de
détresse respiratoire et surtout d’hémorragies
intraventriculaires dans les cas de rupture prolongée des
membranes (Harding, AM J Obstet Gynecol, 1999)
Association entre cure complète de corticothérapie anténatale
et un gain de 8,7 point de QI, tant verbal que cognitif (Arad et
al, AM J Obstet Gynecol , 2002)
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Choix de la corticothérapie:
dexamethasone ou betamethasone?
Baisse significative mortalité néonatale avec la bétamethasone par
rapport DXM (Crowley, AM J Obstet Gynecol, 1995 et Ballard, AM J
Obstet Gynecol, 1995).
Demi-vie plus importante BTM et meilleure affinité pour les récepteurs:
accélération maturation pulmonaire et amélioration mémoire chez la
souris.
Meilleure résultats en terme de détresse respi, HIV, décès, infections
fœtales ou néonatale avec la BTM (Jobe and Soll, AM J Obstet
Gynecol, 2004).
Diminution du risque de leucomalacie périventriculaire plus importante
avec BTM (4,4%) qu’avec DXM (11%) (Baud O et al., N Engl J Med,
1999).
CCL: BTM semble supérieure à la BXM, 12mg en 2 doses
séparées de 24h, débutée dès qu’il y a risque d’accouchement
prématuré.
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Répétions des doses?
Bénéfice optimal de la corticothérapie anténatale: entre 24h et 7j après la cure.
Diminution de l’incidence des détresse respi sévères ms hausse prévalence
des HIV sévères (Guinn DA, JAMA, 2001)
Diminution du PN et du PC si 4 cures ou + (Wapner, AM J Obstet Gynecol,
2006)
Association entre répétition de doses et diminution des circonvolutions
corticales et de la surface cérébrale (Modi N, Pediatr Res, 2001)
Réduction du PC à 3 ans si doses répétées (French et al., AM J Obstet
Gynecol 1999)
Possible diminution des IMC mais association avec hyperactivité et troubles du
comportement dans l’enfance (French, AM J Obstet Gynecol, 2004)
Effets secondaires de la répétitions des doses à type de dépression
endocrinienne et d’augmentation de la mortalité (Banks, AM J Obstet Gynecol,
1999)
CCL: Pas de preuve d’une meilleure efficacité avec des doses répétées et
même existence de sérieux doutes sur le devenir à long terme. Possible
indication d’une 2d dose à >7 avant 32SA mais pas plus de 2 ou 3 cures.
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Résultats à long terme
A 6 ans: Pas de différence en terme de PA (Dalziel,
Pediatrics, 2004)
A 14 ans: Pas de différences d’incidence de l’HTA
(Doyle, Clin Sci, 2000)
A 30 ans: Pas de différences en terme de poids,
bilan lipidique, PA et diabète. Légère augmentation
de la résistance à l’insuline (Dalziel, Lancet, 2005)
CCL: Corticothérapie anténatale utilisée depuis
plus de 30 ans avec efficacité et innocuité.
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Corticothérapie post-natale
Depuis les années 80, plusieurs études: corticothérapie postnatale associée avec baisse des besoins en O2 et en
ventilation assistée.
Dans un 1er tps, recommandée dans la prévention et le
traitement de la DBP
3 modes d’utilisations (Halliday, Cochrane Database Syst Rev,
2003):
–
–
–
Traitement précoce: ds les 96h après la naissance puis
décroissance rapide
Traitement entre le 7ème et le 14ème jour
Traitement tardif: après la 3ème semaine chez enfants ventilés
Dans les 3: réduction des besoins en ventilation assistée à 28j
ou à terme
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Effets indésirables de la
corticothérapie post-natale
Effets « classiques »: hyperglycémie, hypertension, toxicité et
perforation digestive.
Ttt précoce: augmentation du risque d’IMC (Halliday,
Pédiatrics, 2002)
Diminution de la motilité spontanée, corrélée avec la sévérité
des lésions cérébrales (Bos, J Pediatr, 1998)
Effets négatifs sur le dvpt psM et cognitifs à l’âge scolaire
(Yeh, N Engl J Med, 2004)
Trouble de la croissance cérébrale (substance grise corticale
puis substance blanche et zone germinative) (Murphy,
Pediatrics, 2001), probablement par inhibition des facteurs de
croissance et apoptose (Riva, J Neurochem, 1995)
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Corticothérapie post-natale et
maturation neuronale: données
expérimentales
Ttt par corticostéroïdes pdt la période critique du dvpt cérébral
peut altérer la myélinisation et la division cellulaire cérébrale
(Weichsel, Ann Neurol, 1997)
Administration de doses uniques de DXM à des rats entre les
4ème et 7ème jours post-nataux associée avec altération
significative du comportement, réduction du poids cérébelleux
et altération de la coordination motrice (Benesova,
Neuropharmacology, 1989)
Corticothérapie post-natale associée avec une réduction
significative du nombre de neurones GABAergique corticaux
chez la souris (Baud, Pediatr Res, 2005)
Chez le rats, injections répétées de DXM pdt la 2ème semaine
de vie altèrent la maturation des neurones cholinergiques (Shi,
J Neurosci, 1998)
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Résumé et conclusions
Corticothérapie prénatale:
–
–
Corticothérapie post-natale:
–
–
Bétaméthasone, 12mg en 2 doses séparées de 24h, débutée dès qu’il y a
risque d’accouchement prématuré avant 34 SA.
Répétition des doses à manipuler avec précaution.
Utilisation post-natale précoce doit être éviter chez les prématurés (risque
d’IMC)
Pas de cures prolongées (altération maturation cérébrale)
CCL:
–
–
–
L’utilisation de la corticothérapie post-natale dans le but bien-intentionnée
de diminuer le taux de mortalité précoce, la DBP et la dépendance à la
ventilation assistée a produit des conséquence inattendues et néfastes sur
le développement cérébral (IMC).
Cette expérience renforce le principe de l’ « evidence-based medecine »
Les traitements mis en place en néonat devraient pouvoir bénéficier
d’études bien conduites avec des suivis à long terme.
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