Formulaires prime Ville

Intervention financière de la Ville
dans le coût des travaux d’embellissement et
de rénovation des immeubles présentant un
intérêt architectural ou urbanistique.
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Demande d’octroi de subsides.
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I.
Demandeur de la prime
Nom et prénom :
Adresse :
N° tél. :
Propriétaire – titulaire d’un droit réel – mandaté par le(s) titulaire(s) d’un droit réel (*) –
de l’immeuble.
II. Situation de l’immeuble
Adresse :
Photos récentes en couleurs (de préférence) :
[- du bâtiment seul
[- du bâtiment dans la rue
Catégorie a – b – c – d ( . ) du règlement
III. Travaux réalisés
Travaux d’embellissement :
Nature des travaux :
Nom et adresse de l’architecte éventuel :
Nom(s) et adresse(s) de(s) entreprise(s) choisie(s) :
Date de l’accord écrit de l’Administration Communale sur les travaux envisagés :
Montant des travaux (T.V.A.I.) :
Toute correspondance est à adresser au Collège Communal / Hôtel de Ville / Grand-Place / 7000 Mons
Tél. : 065 40 51 11 / Fax : 065 40 51 59 / [email protected] / www.mons.be
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Travaux de rénovation :
Nature des travaux :
Nom et adresse de l’architecte :
Nom(s) et adresse(s) de(s) entreprise(s) choisie(s) :
Date de délivrance du permis de bâtir pour les travaux envisagés :
Montant des travaux (T.V.A.I.) :
( * ) biffer la mention inutile
( . ) à compléter par l’Administration Communale
Toute correspondance est à adresser au Collège Communal / Hôtel de Ville / Grand-Place / 7000 Mons
Tél. : 065 40 51 11 / Fax : 065 40 51 59 / [email protected] / www.mons.be
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Attestation à fournir par le demandeur de prime.
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Je soussigné …………………………………………………………….
propriétaire - titulaire d’un droit réel - mandaté par le(s) titulaire(s) d’un droit réel ( * ) de l’immeuble, m’engage à maintenir l’immeuble sis …………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
dans l’état où il se trouve ensuite de l’exécution des travaux subventionnés.
Je déclare en outre que la subvention qui m’a été accordée sera remboursée
intégralement si les parties restaurées ayant fait l’objet de l’intervention financière de la Ville sont
modifiées sans approbation du Collège.
Je déclare enfin avoir pris connaissance du règlement communal visant
l’intervention financière de la Ville dans le coût des travaux d’embellissement et de rénovation des
immeubles présentant un intérêt architectural ou urbanistique, approuvé par le Conseil Communal
en séance du 18 décembre 1990.
Date et signature,
( * ) biffer la mention inutile
Toute correspondance est à adresser au Collège Communal / Hôtel de Ville / Grand-Place / 7000 Mons
Tél. : 065 40 51 11 / Fax : 065 40 51 59 / [email protected] / www.mons.be