LYCEE Cuvier MONTBELIARD

DOSSIER DE CANDIDATURE
LYCEE Cuvier MONTBELIARD
Internat d’excellence
Rentrée 2010
Etablissement d’origine : ‰
Collège
‰ Lycée
Elève
NOM :
F–G
Prénom :
Sexe :
Date de naissance :
Représentants légaux :
NOM
Prénom :
Adresse :
Téléphone domicile :
Téléphone mobilile :
Classe à la rentrée 2010
Première
Seconde
Langues
vivantes
Enseignements
d’exploration
Terminale
1.
2.
1.
2.
Académie de BESANCON
INTERNAT D’EXCELLENCE
Série
Langues
vivantes
Série
1.
2.
3.
Langues
vivantes
1.
2.
3.
Page 1 /4
SCOLARITE
Partie réservée à l’établissement d’origine
6ème
5ème
4ème
3ème
2nde
1ère
Tale
(préciser la
série)
(préciser la
série)
Indiquer l’année (ou les années en cas de redoublement) pour chaque classe
Avis du professeur principal : Pertinence du projet, capacités de l’élève à s’engager dans le
projet
Avis du conseiller principal d’éducation : Assiduité, ponctualité, respect du règlement
intérieur, aptitude à la vie en collectivité, engagement dans la vie de l’établissement….
Académie de BESANCON
INTERNAT D’EXCELLENCE
Page 2 /4
Avis complémentaires : conseiller d’orientation psychologue ou toute personne ayant participé à
la construction du projet, en cas de besoin les avis des services médico-sociaux peuvent être joints à
ce dossier sous pli cacheté
L’élève fait-il l’objet d’un suivi (éducatif, social…) particulier ?
OUI
Si oui préciser :
NON
Avis du chef d’établissement :
Le chef d’établissement,
Signature
Dossier à adresser à l’inspection académique du département d’origine
Académie de BESANCON
INTERNAT D’EXCELLENCE
Page 3 /4
Inspection académique du
DOUBS
26, avenue de l’Observatoire
25030 BESANCON cedex
Inspection académique du
JURA
335 rue Charles Ragmey
BP 602
39021 LONS le SAUNIER cedex
Inspection académique de
HAUTE-SAONE
5, Place Beauchamp
BP 419
70013 VESOUL cedex
Inspection académique du
TERRITOIRE de BELFORT
Place de la révolution Française
BP 129
90003 BELFORT cedex
Joindre les 3 derniers bulletins
MOTIVATION
Partie réservée à l’élève et à sa famille
Motivations de l’élève :
Pourquoi souhaitez-vous intégrer l’internat d’excellence ?
Avez-vous visité le lycée demandé ?
OUI
NON
Avez-vous étudié les possibilités de transports liées à cette demande ?
OUI
NON
Observations éventuelles :
L’élève
légaux
Signature
Les représentants
Signature
Avis de la commission
Académie de BESANCON
INTERNAT D’EXCELLENCE
Page 4 /4
‰ Admis
‰ Refusé – motivation de la décision :
……………………………….………………………………...…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Académie de BESANCON
INTERNAT D’EXCELLENCE
Page 5 /4