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Ateliers du Centre Culturel
Ateliers du Service Culturel Année 2016/2017 FICHE D'INSCRIPTION Discipline :......................................... Professeur :......................................... Jour et Heure :................................... NOM : ........................................................................ Prénom : ........................................................................ Date de naissance : (impératif pour les mineurs) ...................................... Situation actuelle : Scolaire – Collégien - Etudiant – Salarié - Retraité - Sans emploi – Autre ……………. Adresse : .......................................................................... ........................................................................... ............................................................................ Téléphone : …........................ Portable 1 : …........................ Portable 2 : …………….. Mail : .……………………………………………………………………………………………. Pour les mineurs, nom et prénom du responsable légal : ................................................................................................ ……………………………………………………………. Le ………………… Signature, Règlement joint : PS : Chèque libellé à l’ordre du Régisseur du Service Culturel de Coulommiers et à retourner à : Centre administratif, Service Culturel – 2 - 4 rue Salomon de Brosse – 77 120 COULOMMIERS Téléphone : 01 64 75 80 20 – Télécopie : 01 64 75 10 53 Mail : [email protected]
