Astuces cliniques et perles de sagesse

Avril 2016
Astuces cliniques et perles de sagesse
Benjamin Barankin, MD, FRCPC
Dans la publication américaine The Dermatologist, je dirige une chronique intitulée « Clinical Tips
», où nous publions des perles et astuces portant sur le diagnostic, le traitement, la gestion de la
pratique et tous les autres aspects de l’art et la science de la dermatologie. Le journal Skin & Aging
nous autorise gracieusement à reproduire le contenu de cette chronique dans le Bulletin
électronique de l’ACD, puisque la publication n’est pas disponible au Canada.
Chaque numéro du Bulletin de l’ACD propose trois de ces perles et astuces. Ne manquez pas de
présenter les vôtres afin de garder ce forum actif, dans notre intérêt à tous. Prière d’envoyer vos
textes par courriel à [email protected].
Bunker Hill : Une analogie historique et une perle de sagesse dans l’élaboration de stratégies
contre les faux négatifs dans les résultats de tests épicutanés
Un test épicutané qui présente un résultat faussement négatif est la hantise des experts en tests
épicutanés, car il témoigne non seulement de l’échec du test lui-même dans l’identification de
l’agent causal impliqué dans la dermatite de contact que présente le patient, mais aussi de
l’incapacité imminente d’orienter le patient en matière d’évitement et de traitement. Un indice
subtil de la présence potentielle d’un patch au résultat faussement négatif est l’aggravation de la
dermatite primaire pendant les tests épicutanés en présence d’un test épicutané de résultat négatif.
C’est ici que nous avons l’occasion de tirer une leçon de la Bataille de Bunker Hill et de rediriger les
troupes.
Les historiens affirment que la Bataille de Bunker Hill est l’une des plus importantes premières
victoires coloniales morales de la Guerre d’Indépendance américaine. Au printemps de 1775, alors
que les Britanniques occupaient le port de Boston, ils s’aperçurent qu’ils pourraient obtenir un
avantage stratégique en s’emparant des hautes terres environnant la péninsule de Charlestown et
en protégeant leurs fortifications. Les troupes coloniales ont eu vent de ce plan et elles ont alors
reçu l’ordre de fortifier Bunker Hill. Or, dans un revirement du sort historique, les troupes coloniales
ont plutôt « accidentellement » tenté de protéger la position plus stratégique, du côté portuaire, de
Breed’s Hill. Les débats subsistent à savoir si la tentative de Breed’s Hill était un accident maladroit
ou une manœuvre stratégique. Quoi qu’il en soit, la bataille de trois heures qui s’ensuivit entre les
troupes britanniques et les colons mal équipés a été l’une des plus sanglantes de la guerre,
démontrant la détermination des colons. En fait, la légende veut que l’ordre « ne tirez pas avant de
voir le blanc de leurs yeux » ait été donné ce jour-là pour rappeler aux combattants d’économiser
les précieuses munitions.
L’élément pédagogique à tirer de l’exemple de Bunker Hill dans le contexte des tests épicutanés
consiste à montrer l’importance de rediriger les troupes vers une position plus stratégique. Les
batailles en cours représentent les sites de dermatite de contact cliniquement significatifs – les
sites que les troupes de cellules T ont été préparées et dirigées à cibler, tandis que Bunker Hill
représente la position stratégique de l’application chimique des tests épicutanés. Comme à Bunker
Hill, plus le nombre de combattants dirigés vers le site d’application du test est élevé, plus la
probabilité d’une victoire est grande, c’est-à-dire l’obtention d’un vrai positif cliniquement
pertinent. C’est pour cette raison que l’on enseigne l’importance d’un traitement topique agressif
des sites de dermatite primaire au moment des tests épicutanés, pour « rediriger les troupes » au
site d’application des patchs.
Sharon Jacob, MD
Sensibiliser les patients et les parents aux principes fondamentaux du soin de l’eczéma
Crèmes hydratantes : En utiliser beaucoup, tous les jours; les onguents non irritants sont
préférables. La gelée de pétrole est meilleur marché parce qu’elle scelle bien l’humidité, mais elle
est souvent peu attrayante au niveau cosmétique. Conseil important : les traitements
médicamenteux doivent être appliqués en premier, suivis de l’émollient.
Humidificateurs : La vapeur froide (pas chaude) peut aider, mais elle peut aggraver l’asthme chez
certains enfants atteints. Elle ne peut pas guérir l’eczéma, elle est simplement un outil
complémentaire à sa prise en charge (beaucoup de parents ne comprennent pas pourquoi
l’eczéma n’est pas disparu). De plus, je constate que le niveau d’humidité doit être relativement
élevé pour aider la peau, mais beaucoup de parents ne souhaitent pas la maintenir trop élevée
parce que cela peut abîmer les murs et le papier peint.
Bains à l’eau de javel : Je ne les utilise pas comme intervention de première intention. C’est un
traitement de deuxième intention. Je donne une formation complète aux familles (pour en éviter la
mauvaise utilisation).
Antibiotiques topiques ou par voie orale : Ne les utilisez que s’il y a des signes d’infection (topique
si l’infection est petite et localisée, par voie orale si elle est grave ou étendue). Ne les utilisez pas
dans le cadre de soins « courants » de l’eczéma.
Les stéroïdes topiques par rapport aux immunomodulateurs topiques de la calcineurine (ITC) :
Leur utilisation dépend du type de patient, de l’étendue de l’eczéma, des préoccupations des
parents au sujet des différents profils d’effets secondaires, etc. Je personnalise vraiment ces
traitements; chez certains patients, je n’utilise que des stéroïdes, chez d’autres seulement des ITC
et chez d’autres encore une approche mixte. Je discute à fond des risques des stéroïdes par
rapport aux ITC. Je mentionne brièvement la mise en garde encadrée en noir sur l’emballage (sinon
le pharmacien les effrayera). Pour certains patients, cependant, la seule mention d’effets
secondaires est suffisante pour les dissuader d’utiliser ces produits. Je trouve que ce processus
d’éducation prend beaucoup de temps.
Miriam Weinstein, MD
Traiter le syndrome de la triade d’occlusion folliculaire
De nombreux cas tenaces de dermatose sont persistants non pas par manque d’ordonnances
adéquates, mais plutôt par défaut d’observation du traitement. J’ai rarement vu Accutane
« échouer » dans le traitement du syndrome d’occlusion folliculaire, surtout pas quand le Dapsone
est ajouté au traitement. Une thérapie à envisager est une chirurgie bariatrique appropriée. J’ai eu
un cas récent, avec d’excellents résultats.
Mauricio Goihman, MD
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