4 Infection à VIH-SIDA Asie Sud-Est - COREVIH Haute

Infection à VIH-SIDA
En Asie du Sud-Est
Dr JL Delassus CHI Robert Ballanger
93602 Aulnay sous Bois
1
Un peu de géographie…
La partie continentale de l'Asie du Sud-Est comprend le
Myanmar), la Thailande et les trois nations de l'ex-Indochine
française :Vietnam, Laos, Cambodge.
La partie insulaire, aux confins des océans Indien et
Pacifique, est composée des deux vastes archipels indonésien
et philippin, de la Malaisie, de Singapour et du sultanat
de Brunei.
Population environ équivalente à celles de l'Afrique
subsaharienne ou de l'Union européenne, dont plus de 40 %
d'Indonésiens. 600 025 930 hab. (recensement de 2011)
2
3
Epidémiologie
Environ 4 millions de personnes vivent avec
le VIH dans l’ensemble de l’Asie du Sud, du
Sud-Est et de l’Est.(prévalence 25 fois moins
importante qu’en Afrique sub-saharienne)
Variation taux incidence de infection à VIH,
adultes 15-49 ans (2001-2011)
1
1
en hausse > 25% aux Philippines et Indonésie
baisse > 50%, Cambodge, Myanmar, Thaïlande
4
1: rapport ONUSIDA 2012
Asie du Sud et du
Sud Est
Adultes et enfants
vivants avec le VIH
Adultes et enfants
nouvellement
infectés par le VIH
2011
4 millions
[3 100 000-3 600
000]
280 000
[170 000-370 000]
2001
3.7 millions
[3.2 m-5.1 m]
370 000
[250 000-450 000]
5
Faible baisse du nombre de décès (4%) (2005-2011)
Pas de variation ou diminution < 25%: Philippines,
Singapour, Vietnam
Baisse 25-49%: Thaïlande
Baisse > 50%: Cambodge
6
Prévalence du VIH chez les 15-49 ans
2001
2011
Cambodge
Laos
Vietnam
Thaïlande
1.2
<0.1
0.3
1.7
0.6
0.3
0.5
1.2
Myanmar
Indonésie
Malaisie
Philippines
Singapour
0.8
<0.1
0.4
<0.1
0.1
0.6
0.3
0.4
<0.1
0.1
7
Personnes vivants avec le VIH
2001
2011
Cambodge
85 000
64 000
Laos
Vietnam
Thaïlande
Myanmar
Indonésie
Malaisie
Philippines
Singapour
3 200
110 000
630 000
230 000
12 000
58 000
2 400
2 700
10 000
280 000
490 000
220 000
380 000
85 000
19 000
3 400
8
Décès liés au VIH
2001
2011
Cambodge
7 300
1 400
Laos
Vietnam
Thaïlande
Myanmar
Indonésie
Malaisie
Philippines
Singapour
<200
2 100
62 000
10 000
<200
4900
<200
<200
<500
8500
23 000
16 000
15 000
5900
<500
<500
9
Nouvelles infections…
2001
2011
Cambodge
6200
1100
Thaïlande
20000
9700
Myanmar
28 000
8800
Indonésie
5600
55 000
Malaisie
8000
6500
<1000
5500
Philippines
10
Travailleurs du sexe participants à un programme de
prévention du VIH
2009
2011
Myanmar
76%
76%
Thaïlande
…
57%
Laos
70%
55%
Vietnam
47%
47%
Indonésie
29%
18%
…
63%
Philippines
11
Travailleurs du sexe vivants avec le VIH (2009)
Cambodge
15%
Indonésie
9%
Myanmar
9%
Vietnam
3%
Thaïlande
3%
Laos
1%
Philippines
0%
12
Homosexuels avec
programme de
prévention du VIH
2011
Usagers drogues
vivant avec VIH
2011
Cambodge
70%
Cambodge
24%
Myanmar
69%
Myanmar
22%
Thaïlande
49%
Thaïlande
22%
Vietnam
24%
Vietnam
13%
Indonésie
36%
Philippines
14%
Malaisie
9%
13
Etat des résistances aux ARV
Le Cambodge, le laos et le Vietnam participent
au programme OMS de surveillance des
résistances aux ARV
1er cas VIH au Vietnam en 1990 (HCMV)
Souches CRF01_AE prédominante1, y compris
Thaïlande et Chine du sud
Quelques B,C et recombinants (B-CRF01_AE)
1: Nguyen, Barré-Sinoussi, AIDS Research and Human Retroviruses, 2003
14
TDRMs (transmitted drug resistance mutations) chez
patients naïfs de traitement
Difficultés d’accès aux
génotypes
Chine (3.8%),
Vietnam (2.9%),
Thailande (2%),
Cambodge (1.5%) (Liao,
14.6 % aux US
8.4% Europe
(Wheeler, 2006)
(Vercautren, 2009)
2009; Ishizaki, 2009; Apisarnanthanarak, 2008,
Nouhin , 2009)
15
Étude chez 63 patients de 4 districts du NE Vietnam,
tous CRF01-AE, (Bontell et al., Infection, Genetics and Evolution, 12/2012)
(29 IDU, 27 transmission sexuelle, 7 inconnus)
Médiane de diagnostic 3.05 mois avant mise sous ARV
Mais moyenne CDA 56/mm3 (26-163)
47.6% CV >100 000, 39.7% 10 000-100 000; 12.7% < 10
000
62% aucune résistance IP et IRT
31.7%, 1 ou 2 mutations de polymorphisme…
16
TDRMs
Y181C (1), L210 (1), L74I (1), V75M (1)
TRT usuels depuis 2005: 3TC + D4T/AZT +
NVP/EFV. IP plus tardif….
Prévalence TDRMs 6.3%
17
La prise en charge selon les pays
Très différentes…
Programmes gouvernementaux
Aides internationales (fondations, PNUD etc..)
Action conjointes des ONG
Accès inégaux aux ARV
18
Le programme ESTHER en Asie du Sud-Est
Le Groupe d'intérêt public Ensemble pour une
solidarité thérapeutique hospitalière en réseau
(GIP Esther) a été créé en 2002 par Bernard
Kouchner pour promouvoir une prise en
charge de qualité pour les personnes vivant
avec le VIH/sida et combattre les inégalités
d’accès aux soins dans les pays en
développement.
19
19 pays partenaires
46 hôpitaux français mobilisés
173 hôpitaux des pays partenaires soutenus
par ESTHER
35.000 personnes au Sud formées en 10 ans
158.000 patients sous ARV pris en charge sur
les sites soutenus par ESTHER
65 millions d'euros mobilisés en 10 ans
20
Cambodge
Le Cambodge est régulièrement cité en exemple en
matière de lutte contre le Sida par les experts de
l’ONU.
Population de 15 millions d’habitants, PVVIH à
63 000. (Fin 2011)
53 876 PVVIH suivis dans les 56 sites mis en place par le
programme national.
45 647 ont reçu un traitement antirétroviral, dont 41 287
adultes et 4 360 enfants.
Le taux de couverture en ARV proche de 85% est un des
meilleurs parmi les pays à faibles et moyens revenus.
21
Les PVVIH bénéficient au Cambodge d’un accès gratuit
aux soins ambulatoires
aux traitements antirétroviraux
ainsi que d’une bonne couverture en support psychosocial.
Les frais d’hospitalisations sont cependant insuffisamment
couverts par les différents financements.
En 2011, l’initiative ESTHER a
contribué à la prise en charge
de 4 351 personnes dont 3 789
sont sous ARV
22
Laos
6 millions d’habitants
La prévalence du VIH/SIDA reste faible, estimée à 0,2% (0.1-0.4%) de la
population des 15-49 ans.
Les tranches d’âge les plus touchées sont les groupes de 25-29 ans, suivis
par les 30-34 ans.
Transmission majoritaire sexuelle à 85%.
L’épidémie est concentrée dans les populations les plus à risques (MSM à
Vientiane 5.6%, travailleurs du sexe 0.4%, 1,5 % chez les usagers de
drogue intra veineuse)
En 2011 le nombre de patients ayant besoin d’ARV était estimé à 2600.
Fin 2010, 1988 patients bénéficiaient d’un traitement ARV dans les 8
sites de prise en charge.
23
2008-2012 partenariat entre
l’Hôpital Mahosot (Vientiane) (Projet ESTHER)
Hôpital Saint-Louis (APHP-Paris) et
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg,
hôpitaux membres du réseau PHPT à Chiang Mai a
débuté début 2008.
mars 2009, partenariat entre
l’Hôpital Provincial de Luang Prabang (devenu 4e centre
ARV du pays en février 2009)
l’Hôpital Bichat-Claude Bernard
24
ESTHER:
403 patients suivis dont 304 personnes à Mahosot
et 99 patients à Luang Prabang
369 patients étaient traités par ARV, dont 282
patients de Mahosot et 87 personnes de Luang
Prabang
25
Vietnam
87 millions d'habitants, le Vietnam est le 13è
pays le plus peuplé du monde.
statut de pays à revenus intermédiaires grâce
à sa croissance économique.
La prévalence de l’infection à VIH est
estimée à 0,4% dans la population générale.
Le nombre de PVVIH est estimé à 280 000.
26
L’infection au VIH est particulièrement
préoccupante chez les populations à risques,
18% des UDI seraient infectés et 65% des
infections VIH seraient attribuées à l’injection de
drogues selon l’OMS.
Les travailleur(se)s du sexe sont également
fortement touchées avec une prévalence
dépassant 40 % dans certaines provinces.
27
Prévalence est 3 fois plus élevée chez hommes.
En 2011, la couverture antirétrovirale était proche de 50%
avec 55 347 patients sous traitement, dont 3161 enfants
(source : VAAC 2011)
Politique de réduction des risques (décret de 2007) pour UDI
programmes pilotes de délivrance de méthadone ont débuté en 2008
dans 5 centres de soins à Haiphong et HCMV
étendus à l’ensemble du pays avec pour objectif de proposer des
traitements de substitution à 80000 personnes d’ici 2015.
Plus de 11 millions de seringues ont été distribuées au Vietnam
depuis 2007 (source : OMS 2009).
28
En 2011, ESTHER a contribué à la prise en
charge globale de 1803 patients hospitalisés
pour infections opportunistes dont
518 à l’hôpital Viet Tiep,
528 à l’hôpital Dong-Da,
757 à l’hôpital SIDA.
Ces sites ont par ailleurs assuré le suivi de 1642
patients sous traitement antirétroviral.
29
- Hôpital Dong Da : mise en place d’une unité de prise en
charge des PVVIH, et accompagnement psychosocial ;
convention signée en 2003
- Hôpital Saint-Paul : renforcement du laboratoire pour faire
de cet hôpital un centre de référence dans le domaine de la
virologie ; convention signée en 2003
- Vietnamese administration for Aids Control (VAAC) :
appui au développement de la charge virale au niveau
national ; convention signée en 2010
- Hôpital 09 : appui à la prise en charge du VIH/SIDA et de la
tuberculose dans une structure dédiée spécifiquement au
VIH/SIDA ; convention signée en 2011
30
Accès aux ARV au Vietnam
ARV disponibles : AZT, 3TC, D4T, DDI
(génériques indien), NVP,EFV. LPVr
(lopinavir).
Darunavir sous certaines conditions…
31
Le ministère de la santé décide du type de
traitement,
le malade doit signer un contrat de traitement
et assister aux séances d’éducation
thérapeutique.
Le traitement est délivré au début une fois par
semaine puis une fois par mois si
l’observance est correcte.
32
Situation des séropositifs au Vietnam
Exclusion totale de la société
Interdiction d’exercer un emploi public
Déshonneur
Impossibilité voire interdiction de se marier
Chômage…
« dans un pays où le VIH et le sida ont fait d’eux des lépreux
arrachés à leur caste, des personnes qui, par leurs actes
supposés immoraux, sont punies pour leur déshonneur, mais
aussi pour celui qu’elles causent à leurs proches ».(Extrait
d’article de février 2013, province de Hai Duong)
33
Partenariat du CH. Ballanger avec la
polyclinique de Hai Duong
Partenariat entre le CG 93 et province de Hai
Duong depuis mai 2006.
Priorités: eau, assainissement, santé publique..
Première mission en 11/2008
État des lieux ( 800 lits)
Visites des services de la PHD
Visite de l’hôpital des tuberculeux
Visite de l’hôpital VIH
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SMIT: 35 lits, patho infectieuses tout venant, peu de VIH
(transférés), trt des IO.
Hôpital VIH ouvert depuis 2003
File active : 5200 patients dont 1000 sida et 600 décès par an, 350
patients sous ARV dont 30 enfants.(2009)
40 patients hospitalisés en permanence et 30 à 50 consultations
quotidiennes (dont distribution de traitement).
Chambre plus apparentés à des cellules…
Pas de contact direct médecin/patient ou soignant /patient (examen clinique)
La majorité des infections opportunistes concernent la pneumocystose (70%)
et la tuberculose.
En cas de toxoplasmose cérébrale, maladie à CMV ou cryptococcose,
transferts sur Hanoi.
35
Objectifs initiaux:
prise en charge VIH, hépatites, TMF, grossesse et
néonat…
Projet ESTHER….
Développement de l’épidémiologie…
Développement en hygiène
36
5 missions réalisées (financement CG pour
les transports, hébergement et nourriture par
la PHD)
Objectifs initiaux irréalisables !!!
Lenteur et pressions administratives…
Pas de collaboration entre la PHD et l’hôpital
VIH
Pas de moyens financiers (MAE, autres…)
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Recentrage total
Hygiène (hygiène des mains,
SHA)
Hygiène locaux, circulation
au bloc et dans les services
Antibiothérapie (audit
résistance, livret
antibiotiques, formation
« expert »
Echanges de professionnels
38
Conclusion
Explosion épidémiologique dans certains pays
(Indonésie)
Prise en charge différente selon pays
Accès inégaux aux ARV, peu d’IP
Attention à l’augmentation des résistances
primaires aux ARV !!!
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Merci de votre attention
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