Cours de Salsa

MAMBOCHA
971 Route des 4 Saisons
Galerie Marchande de Fontvieille
13190 ALLAUCH
www.mambocha.com
[email protected]
07 71 28 08 48
Fiche d’inscription aux cours adultes – Saison 2016/2017 – 2° Rentrée
Informations concernant l’élève :
Nom : …………………………………………...……… Prénom : ……………………………………… Homme / Femme
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………….
Ville : …………………………………………… Date de naissance : ……/……/…………
Mobile : .............................................................. Téléphone fixe : ……………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………….. Profession : ……………………………..
Comment avez-vous connu nos cours (pour les nouveaux adhérents) ?
□ Internet
□ Prospectus sur voiture
□ Prospectus dans boîte à lettre
□ Prospectus chez commerçant
□ Amis / Famille
□ Autre (préciser) :.....................................................
Certificat médical de non contre-indication à la pratique de la danse, du chant et du théâtre – Saison 2016/2017
A faire remplir par votre médecin
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………… Docteur en Médecine,
Après avoir examiné le (date) …………………………………………………………………………………………………
M/Mme……………………………………………………………………………………………, né le ……/……/…………
Certifie que son état ne présente pas de contre-indication à la pratique des activités pratiquées au sein de l’association Mambocha,
mentionnées ci-dessous, hormis celles rayées : Danse (Salsa, Bachata, Kizomba, Rock, Tango argentin, Danses de salon, WCS,
Classique, Jazz, Contemporain, Hip hop, Orientale, Flamenco, Lady styling, Cuban Styling) – Théâtre - Chant
Signature et cachet :
COURS CHOISIS POUR LA SESSION DE FEVRIER A JUIN
Lundi
20h30-22h00
Urban Bachata Intermédiaire Accéléré (1h30 par semaine)
Jeudi
Jeudi
Jeudi
19h00-20h30
20h30-22h30
20h30-22h00
Bachata Débutant Accéléré
Salsa Porto Débutant Accéléré
Kizomba Débutant Accéléré
Danses en couple
Total d’heures par semaine :
(1h30 par semaine)
(2h00 par semaine)
(1h30 par semaine)
Tarif annuel :
TOTAL de l’abonnement :
€ réglé par □ espèces ou □ chèque ou □ ANCV ou □ Coupon sport
Adhésion 20 € réglée par □ espèces ou □ chèque ou □ ANCV ou □ Coupon sport
Pour le tarif famille, préciser le nom des autres membres ……………………………………………………………………..
Pour le tarif réduit, préciser □ étudiant, □ chômeur, ou couple □ nom et prénom du partenaire ………………………………
Je certifie avoir lu et approuvé les fiches « Règlement intérieur et Infos Cours » et « Tarifs »
Je reconnais avoir été informé qu’un certificat médical est demandé pour pratiquer la Danse. En cas de non fourniture du certificat
médical ce document constitue une décharge de responsabilité envers l’association Mambocha et ses professeurs et je renonce donc à
faire valoir toute revendication, de quelque nature qu'elle soit, auprès de l'association et de ses membres. Ceci concerne en particulier
les cas d'accident, blessure, se produisant lors de ma participation aux activités de l’association.
Date d’inscription : ____/____/______
Signature obligatoire :