Formulaire de confirmation des renseignements

Formulaire de confirmation
des renseignements bancaires du client
Télécopier au : 416-413-0733
UTILISEZ CE FORMULAIRE POUR CONFIRMER/CORRIGER LES RENSEIGNEMENTS BANCAIRES DU CLIENT
1. RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT
NOM
PRÉNOM
NOM
PRÉNOM
NUMÉRO DE COMPTE B2BBSVMI
2. RENSEIGNEMENTS BANCAIRES – Remplir cette section et joindre un chèque annulé
NO DE DOMICILIATION
NO DE BANQUE
NO DU COMPTE BANCAIRE
NOM DE LA BANQUE
–
ADRESSE DE LA BANQUE
–
–
–
NUMÉRO DE TÉLÉCOPIEUR DE LA BANQUE
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DE LA BANQUE
3. AUTORISATION DU CLIENT VISANT LES RENSEIGNEMENTS BANCAIRES
Je (Nous),_______________________________________________________________ , autorise (autorisons)_________________________________________________________________
NOM DU/DES CLIENT(S)
NOM DE LA BANQUE
à confirmer à B2B Banque Services de valeurs mobilières Inc. le numéro de domiciliation bancaire et le numéro
du compte uniquement.
X
X
SIGNATURE DU CLIENT
SIGNATURE DU CLIENT
J JMMAAAA
J JMMAAAA
4. CONFIRMATION PAR LA SUCCURSALE - Administrateur de banque uniquement
B2B Banque Services de valeurs mobilières Inc. (B2BBSVMI) est tenue, conformément aux règlements de l’Organisme canadien
de réglementation du commerce des valeurs mobilières (OCRCVM), de s’assurer que les renseignements bancaires indiqués sur
la demande du client correspondent aux renseignements figurant dans les dossiers de l’institution financière.
Veuillez encercler OUI ou NON et transmettre ce formulaire par télécopieur, au 416-413-0733.
Le numéro de domiciliation bancaire et le numéro de compte indiqués ci-dessus se rapportent-ils au client susmentionné?
OUI / NON
MIKE KAZMIEROWSKI, VICE-PRÉSIDENT, CONFORMITÉ
199 rue Bay, bureau 610 CP 35 SUCC Commerce Court Toronto ON M5L 0A3
B2B Banque Services de valeurs mobilières Inc. est membre de l’OCRCVM et du Fonds canadien de protection des épargnants. B2B Banque est une marque de
commerce utilisée sous licence.
226-06-003F (11/01/2016)