sans contraceptifs

L
-
-
-
.-
MARS 1975
I
Department of Medical and Public Affairs, The George Washington University Medical Center, 1343 H Street, NW, Washington, D.C. 20005 USA
- - --
des
sans contraceptifs
1
Malgré tous les progrès de la médecine moderne, la continence totale reste la seule méthode de régulation des naissances qui soit entièrement dépourvue de dangers et parfaitement efficace. Depuis des millénaires, des particuliers
cherchant à maîtriser leur propre fécondité ou des institutions chargées du maintien des bonnes moeurs ont pratiqué
ou instauré I'abstinence sexuelle sous diverses formes en
l'assortissant de contraintes culturelles: mariage tardif, allaitement prolongé sans rapports sexuels, célibat pour le
clergé, isolement 'des femmes et tabous rigoureux se rapportant à la menstruation, à l'accouchement et aux liens
étroits par le sang. Certaines de ces pratiques ont incontestablement freiné la croissance démographique. II se peut
que d'autres aient augmenté.les taux de natalité en limitant
}es rapports sexuels aux périodes où la femme avait le plus
de chances de concevoir. . ,
Ce n'est qu'au cours des cinquante dernières années que les
connaissances relatives à la physiologie de la reproduction
chez la femme ont été systématiquement appliquées à la
mise au point d'une technique de régulation des naissances,
consistant à rythmer I'abstinence sexuelle, de sorte qu'elle
coincide avec la phase féconde du cycle menstruel de la
femme. Sous ses diverses désignations: rythme, abstinence
planning familia'l naturel ou période sans
risques, cette méthode exige ordinairement que les couples
s'abstiennent de rapports pendant huit jours au moins se
situant approximativement à mi-cycle entre les règles.
1
Lorsqu'elle a été proposée pour la première fois au cours
desannées 1930, la technique de I'abstinence périodique est
apparue comme un moyen pratique et efficace de régulation des naissances qui pouvait être admis par I'Eglise
catholique romaine et était en même temps basé sur des
données scientifiques irréfutables. On pensait que I'ovulation, c'est-à-dire la libération de I'ovule par l'ovaire, se
produisait une fois par cycle; que I'ovule était susceptible
de fécondation pendant vingt-quatre heures seulement; et
que les spermatozoides introduits dans le tractus génital de
la femme n'étaient capables de féconder I'ovule que
pendant soixante-douze heures environ. Par conséquent, en
l'absence de rapports sexuels juste avant et pendant cette
période, les spermatozoides ne pouvaient pas féconder
Ce Population Report traitant de I'abstinence
périodique, a été préparé par Clara Ross, M.A., e t
P. T. Piotrow, Ph.D., d'après des études déjà
parues, des documents inédits, des comptes rendus
de conférences et des entretiens avec divers chercheurs. Un deuxième rapport, actuellement en
préparation, traitera plus amplement de la recherche en cours au sujet de cette méthode.
Les aheurs remercient de leur contribution et de
leurs conseils Elizabeth Connell, Celso-Ramon
Garcia, André E. Hellegers; Louis Keith, Richard
Lincoln, John Marshall, John R. Marshall, Luigi
~astroianni, R . T. Ravenholt, Frank J. Rice,
Vicente J. A. Rosales, J. Joseph Speidel e t Christopher Tietze. Ce bulletin est publié sousfla direction
de Frances G. Conn et, pour l'édition en langue
francais.,, sous celle de Gustave Harcourt. Tous
commentaires ou renseignements complémentaires
seront les bienvenus pour les publications
ultérieures.
I'ovule et la conception ne pouvait pas se produire: en
théorie, une méthode simple et sûre de régulation des naissances; en pratique, un excès de simplification.
Difficulté du diagnostic d e l'ovulation
La difficulté dans la pratique de I'abstinence périodique
tient à ce que I'ovulation se produit normalement 14 jours
environ avant les règles suivantes, mais pas forcément 14
jours après la période menstruelle précédente. Différentes
techniques ont été imaginées pour.prédire I'ovulation ou
pour déceler immédiatement sa survenue, mais chacune
d'entre elles soulève différents problèmes et aucune
méthode ne trouve une application universelle.
SOMMAIRE
Historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-3
Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-4
Efficacité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-10
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-14
Acceptabilité . . . . . . . . . . . : . . . . . . . 1-16
Débouchés dans les programmes . . . . . . . . 1-19
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-20
Ce P o ~ M ~ ~ /Wapofi
o [ I Dest bimestriel. II est publié
par le Population Information Program, Science
Communication Division, Department of Medical
and Public Affairs du George Washington University Medical Center, 4343 H Street, NW, Washington, D.C., XKW, USA, grlice à une subvention eccordbe par the United States Agency for
International Development (USAID). Pour tout renseignement, s'adresser au directeur du programme,
Werner Fornos.
Si toutes les femmes avaient des cycles réguliers, on pourrait se fier à la méthode du, calendrier. Les femmes pourraient facilement -compter sur un calendrier les jours sans
danger qui précèdent nettement I'ovulation, les jours
féconds aux alentours de l'ovulation et les jours sans danger
qui suivent celle-ci, pour limiter en conséquence leurs rapports sexuels. Mais les cycles varient d'environ 7 à 13 jours
en moyenne pendant les années de fécondité maximale et
les marges sont encore plus grandes pour les filles de dix à
vingt ans e t les femmes qui approchent de la ménopause.
Pour beaucoup de femmes, les antécédents menstruels ne
constituent donc pas un guide valable.
La méthode des températures e,st fondée sur les variations
de la température corporelle de base (TCB) pour déceler le
moment de I'ovulation. II apparait, aux alentours de I'ovulation, une élévation de l'ordre de 0,3 à 0 . 5 " ~dans la courbe
thermique rectale. L'efficacité de la méthode des températures dépend du soin avec lequel le thermomètre est lu et la
température enregistrée, ainsi que de la bonne corrélation
entre cette température e t le moment réel de I'ovulation. Si
I'on évite alors les rapports sexuels jusqu'au quatrième jour
après cette élévation de température et qu'on ne s'y livre
que pendant les dix à douze jours restants avant les règles,
le risque de grossesse est faible.
La méthode des températures est généralement considérée
comme la technique la plus sûre d'abstinence périodique.
En effet, des études cliniques portant sur des couples fortement motivés, pratiquant depuis longtemps cette méthode
en Allemagne ont donné des taux d'échec inférieurs à 1%.
Les taux de grossesses se situent ordinairement entre 6 e t 8
grossesses pour 100 femmes-années d'exposition. Toutefois,
le taux d'échec enregistré e n Colombie dans le cadre de l a
Fairfield International Study a été d'environ 22%.
La méthode du rythme pourrait susciter plus d'intérêt si
I'on pouvait mettre au point une technique sûre e t simple
permettant de prédire le moment de I'ovulation environ 72
heures à l'avance. Les recherches sur \a reproduction
humaine se poursuivent à une cadence accélérée, mais la
"méthode idéale" pour prédire I'ovulation reste insaisis-
sable. Un bulletin ultérieur passera plus amplement en revue
l'état actuel de l a recherche sur la méthode du rythme.
La pratique de I'abstinence périodique en déclin
Dans les pays développés, la pratique de I'abstinence périodique, par quelque technique que ce soit, a fortement
diminué au cours des années 1960, époque à laquelle de
nombreuses femmes, catholiques ou non, ont choisi les
contraceptifs oraux de préférence à I'abstinence périodique.
Aux Etats-Unis par exemple, l'usage de cette méthode par
les femmes blanches mariées est tombé de 22% environ.
parmi celles qui avaient recours à la régulation des naissances en 1955, à 11.6% en 1965 e t à 6.7% en 1970.
Dans les pays en développement, les tentatives de diffusion
de I'abstinence périodique ont été encore plus décevantes.
Les efforts du Dr Abraham Stone pour gagner les couples
indiens à la méthode au cours des années 1950, lorsque le
rythme était l a seule technique que le gouvernement de
I'lnde ou les Nations Unies pouvaient envisager, se sont
soldés par un échec. Les tentatives d'introduction de
I'abstinence périodique en Amérique latine (Colombie) ont
été également décourageantes. En dépit de vastes efforts
éducatifs, les hommes aussi bien que les femmes ont
manifesté une nette répugnance pour la méthode; par
ailleurs, ils confondaient fréquemment les périodes féc~ndeset non fécondes.
Aux Philippines, un dixième seulement de l'ensemble des
acceptants du programme national ont choisi le rythme,
contre une moitié qui ont adopté les contraceptifs oraux,
un sixième le préservatif et un septième le DIU (23). Plus de
la moitié des acceptants du rythme en ont abandonné la
pratique dans l'année qui a suivi; au bout de 18 mois, une
femme sur deux était enceinte. L'de Maurice est le seul
endroit où une population appréciable de catholiques e t de
non-catholiques a adopté e t poursuivi la pratique du
rythme. Une association catholique privée, encadrée par
une équipe énergique, a déployé une intense activité pour
encourager les utilisateurs en leur prodiguant aide et conseils personnels.
Dans ces circonstances, I'abstinence périodique ne saurait
être recommandée comme une technique très efficace ou
facile à pratiquer, tant pour les particuliers que pour les
programmes nationaux. Pour certains couples fortement
motivés, qui choisissent librement la méthode e t qui disposent de conseils éclairés et, de préférence, du soutien
moral d'autres utilisateurs, le rythme offre une protection
acceptable contre l a grossesse. Il est certain qu'une connaissance rudimentaire des périodes fécondes et non fécondes
du cycle menstruel peut être précieuse pour tous les couples
s'ils n'ont pas accès à d'autres méthodes. Par ailleurs,
notamment dans les pays en développement, les faibles taux
d'acceptation, auxquels s'ajoutent les taux élevés de grossesses, incitent à ne pas encourager I'abstinence périodique à la
place d'autres méthodes ou à ne pas l'offrir à l'exclusion de
celles-ci. Les couples doivent être parfaitement informés des
risques et des difficultés que soulèvent la pratique de
I'abstinence périodique.
WBSBOW OOUE
et lesfemmes aient
.
mifères inférieurs survient juste avant I'ovulation e t entraîne
une infiltration de globules rouges à travers la paroi de
l'endomètre. C'est un phénomène complètement différent
eu re-
naissances, la base biologique d'un régime contraceptif
efficace de continence périodique a moins de cinquante ans
d'existence. Les anciennes prescriptions de continence à
différentes phases du cycle menstruel étaient fondées sur
des notions erronées de la physiologie de la reproduction, à
pl point que certaines d'entre elles peuvent avoir en fait
augmenté les risques de conception (voir fig. 1).
supérieurs et les
A la différence de I,oestrus, la
menstruation implique la destructior! complète et la chute
de I,endometre et elle se produit deux semain~s-environ
après I,ovulation.
La fécondité humaine a pujours été associée à la menstruatien de la fimme,
mais on a longtemps méconnu les relations temporelles entre fécondité.maximale e t règles. Au
deuxième siècle après Jésus-Christ,lemédecin grec Soranus
arguait que le flux menstruel empêche la semence mâle de
se fixer à la paroi utérine. II en concluait que la conception
se produisait avec le plus de chances immédiatement après
où Inutérus avait été "purifiéM e t
les regles; a"
"nettoyé par décapage":
conséquence, pour éviter une
grossesse, il conseillait de s'abstenir de rapports sexuels
pendant les derniers jours des règles et immédiatement
Malgré la somme croissante des preuves à l'effet du contraire, le principe qui a prévalu jusqu'aux années 1930 était
que la menstruation provoque I'ovulation et, en conclusion,
que la fertilité est maximale juste après les règles. A cette
L'erreur de Soranus a été aggravée au milieu de XIXe siècle.
A la suite de l'identification d'ovules humains par Baer en
et de Knaus
Les tra~aux'd'0~ino
!
,
.
époque, des travaux indépendants entrepris par Ogino (66)
au Japon e t par Knaus (42) en Autriche ont dhmontré de
manière concluante que l'ovulation survient, non pas
pendant, mais entre les périodes de saignement menstruel et
que c'est le seul moment où la conception peut se produire.
Ces chercheurs ont tous deux démontré que, quelle que soit
la longueur du cycle d'une femme, le temps de I'ovulation
estrelativement constant par rapport au déclenchement des
règles suivantes, mais pas forcément par rapport aux règles
précédentes. A partir de ces travaux, ils ont tous deux établi
Jours du cycle menstruel
Source et date
produire dans un
cycle de:28:jours
qcje menwuel de: ?û,jourt.a @$ définie de diffhrentes manières depuis.la:préhistoire
Eig., 1. L; phriode feqnde de. Iq-femme ayant
Llextrhmité. biseauut& d. i .. barres indique*que. 1:auteur. cite pensait que- la. phase féconde -:.terminait
ju.yu!auq temps m@erprogressivement.
.
..
propre cycle. Cela a marqué l'avènement du "rythme" en
tant que méthode contraceptive valable.
Les découvertes d'Ogino et Knaus intervenaient à un
moment propice. Depuis plus d'un siècle, des couples des
nations européennes développées et des Etats-Unis pratiquaient différentes formes de régulation des naissances, en
premier lieu le coitus interruptus et, plus tard, les préservatifs e t diaphragmes. Prenant note de l'utilisation croissante des contraceptifs, de la publicité qui leur était faite et
de la diminution notable des taux de natalité, les autorités
de I'Eglise catholique romaine élevèrent de violentes
critiques contre ces méthodes qu'elles qualifiaient de
"contre nature" (65). En revanche, I'abstinence périodique,
bien que fondée sur les théories erronées, alors en vigueur,
sur la période d'ovulation et de fécondité, étaient admises
tacitement par I'Eglise (65). L'encyclique papale Casti
connubii dénoncait en 1930 les méthodes artificielles de
régulation des naissances, mais ne condamnait pas I'abstinence périodique (65).
A u cours des années 1930, les formules d'Ogino et de
Knaus pour déterminer les jours féconds et non féconds du
cycle de la femme furent largement diffusées. La nouvelle
méthode f u t adoptée avec enthousiasme par les médecins
catholiques comme étant digne de confiance. La résistance
qui subsistait encore parmi le clergé fut balayée en 1951
lorsque, dans une allocution aux sages-femmes italiennes, le
Pape Pie XII donna publiquement son approbation à la
méthode si elle était pratiquée pour des raisons sérieuses
(65). Certains prétendirent au cours des années 1960 que
I'Eglise catholique pourrait revenir sur sa condamnation de
la régulation artificielle des naissances ou au moins lever son
interdit concernant les nouveaux contraceptifs oraux. Mais
ces ,espoirs ont été décus en 1968 lorsque l'encyclique
Humanae vitae stigmatisa une fois de plus les autres
méthodes de contraception, tout en réaffirmant que
l'abstinence-périodique ou non-était une méthode licite
de régulation des naissances pour les catholiques (65).
spermatozoiaes semblent survivre dans le tractus génital de
la femme pendant trois jours environ après l'éjaculation, il
fallait disposer d'un moyen simple permettant de déceler ou
de prédire I'ovulation plusieurs jours à l'avance, de sorte
que les couples puissent s'abstenir de rapports sexuels
pendant la période d'insécurité qui précède et suit immédiatement I'ovulation.
A l'heure actuelle, la seule manière sûre de déceler I'ovulation est fondée sur l'observation directe de la rupture folliculaire, sur la récupération de l'ovule issu du tractus
génital ou sur la grossesse. Aucune de ces méthodes n'est
praticable par les femmes qui cherchent à éviter une grossesse. On continue donc à rechercher des moyens précis et
acceptables de prédire e t de déceler I'ovulation.
A I'heure actuelle, les principales techniques simples pour
établir le moment de I'ovulation sont les suivantes:
0
la méthode du calendrier (Ogino-Knaus)
O la méthode thermique ou des températures (tempéraO
ture corporelle de base, TCB)
la méthode du mucus cervical (méthode de I'ovulation).
La première de ces méthodes prédit I'ovulation en se
fondant sur des probabilités calculées d'après les antécédents menstruels de la femme. La deuxième détecte
I'ovulation, alors que la. troisième prédit celle-ci, sur la base
de modifications physiologiques spécifiques qui surviennent
au cours du cycle menstruel. Ces techniques peuvent être
appliquées isolément ou en combinaison mutuelle. Par
exemple, les méthodes du calendrier et des températures
peuvent être combinées pour permettre les rapports sexuels,
à la fois dans la phase préovulatoire et dans la phase
postovulatoire. La méthode "sympto-thermique" associe les
méthodes des températures, du calendrier et du mucus
cervical et elle apprend aussi aux femmes à reconnaitre
d'autres symptômes individuels d'ovulation.
"La méthode du rythme"
Le terme "rythme", fréquemment utilisé pour définir
I'abstinence périodique en tant que moyen de régulation
des naissances, se réfère au modèle cyclique de jours
féconds et non féconds de la femme. Apparemment lancé
en 1932 par le Dr Leo J. Latz dans un ouvrage intitulé The
Rhythm of Sterility and Fertility i n Women (471, ce terme
a été rapidement adopté pour définir toute méthode
d'abstinence périodique, quels que soient les calculs ou
l'équipement particulier que l'on utilise pour déterminer la
période sans danger. L'expression "planning familial
naturel" est utilisée en synonyme, alors que les termes
"méthode du calendrier", "méthode des températures" et
"méthode sympto-thermique" sont employés pour désigner
des techniques particulières.
Les travaux d'Ogino e t Knaus ont donné à la méthode du
rythme une échelle de précision scientifique. Néanmoins,
un problème fondamental restait posé. Etant donné que les
La méthode du calendrier
La méthode du calendrier, la plus ancienne technique pour
déterminer la période de sécurité, a été introduite au cours
des années 1930 après qu'Ogino et Knaus eurent publié
leurs découvertes. Bien que ces deux auteurs aient travaillé
indépendamment, leurs conclusions ont été suffisamment
convergentes pour que la méthode du calendrier soit encore
appelée souvent la méthode Ogino-Knaus.
Dans son principe, la méthode du calendrier consiste-à
identifier le moment de I'ovulation à partir de donnees
recueillies pendant les six à douze mois précédents pour
déterminer les intervalles entre règles (voir fig. 2). La plage
de dates possibles pour I'ovulation, plus une marge complémentaire de trois à quatre jours avant et après ces dates,
représente l'intervalle pendant lequel les rapports sexuels
doivent être évités.
Pour une femme à cycle menstruel de 2 6 à 3 1 jours:
- Jour non fécond
O
O- Jours possibles d'ovulation
- Jour théorique de l'ovulation
m - Déclenchement théorique des règles suivantes
7 .- Jour auquel les règles suivantes peuvent débuter
Fig. 2. En haut: Calendrier d'ovulation pour cycles d'ovulation de 25 à 3 5 jours, bas6 sur une période de sécurité de 8 jours par cycle.
En théorie, I'ovulation se produit 14 jours avant le déclenchement des règles suivantes, mais en fait elle peut survenir normalement à tout
moment entre le douzième et le seizieme jours avant les règles. En bas: Pour une femme dont les cycles menstruels ont varié entre 26 et
3 1 jours au cours des 1 2 mois précédents, l'utilisation du calendrier d'ovulation donnerait une période sans danger de quatre jours
préovulatoires (sans compter les quatre jours des règles) et de quatre à dix jours postovulatoires selon la longueur du cycle en cours. Cela
fait un total de à quatorze jours de sécurité et de treize jours dangereux qui tomberaient toujours entre le neuvieme et le vingt-et-unième
jours de chaque cycle.
La différence essentielle entre la formule de Knaus et celle
d'Ogino tient à la définition du moment de I'ovulation.
D'après Knaus, I'ovulation survient toujours le quinzième
jour avant la menstruation. Si les spermatozoides survivent
pendant trois jours dans le tractus génital de la femme e t si
l'ovule peut survivre un jour, il y a au cours du cycle cinq
jours pendant lesquels les rapports sexuels peuvent aboutir
à la
à savoir
lestrois jours qui précèdent celui
de ~
~
le
~ jour~de ~ ~
l ~elle-même
~
~ et
~ le
i jour~qui
~ ~
Mais le problème majeur, avec la méthode du calendrier,
tient au fait que peu de femmes ont des cycles menstruels
réguliers
de 28l jours. En
il esti difficile ~en
, ~
~ conséquence,
~
moment d'un événement - I'ovulation - 14 jours avant un
autre événement qui ne survient pas avec une régularité
absolue. Une notation exacte d'au moins 6 et, de préférence, de 12 cycles menstruels est nécessaire, même pour les
premiers calculs. Ainsi, pour une femme dont les règles,
d'une durée de 4 jours, sont survenues au cours d'une
période de 12 mois à des intervalles qui ont varié de 26 à 31
jours, la période de sécurité pour les rapports sexuels se
limitera à 12 à 18 jours par cycle, y compris les jours de
menstruation (voir fig. 2).
jours,
féconde de 5 jours se situera toujours
entre le onzième et lequinzième jours de ce cycle (voir fig.
D'après Ogino, I'ovulation se produit ordinairement le
quinzième jour avant la menstruation, mais elle peut être
retardée jusqu'au douzième ou avancée jusqu'au seizième
jour précédant le début des règles. II pensait que l'ovule ne
vit que très peu d'heures, mais il a ajouté trois jours avant
I'ovulation pour tenir compte de la survie des spermatozoïdes. Pour une femme ayant un cycle de 28 jours, cela
donne une période féconde de 8 jours qui se situe entre le
dixième et le dix-septième jours de ce cycle (voir fig. 1).
La formule d'Ogino, avec l'addition d'un jour supplémentaire après I'ovulation pour tenir compte de la survie possible de I'ovule (période féconde de 9 jours), est ordinairement admise comme offrant une marge suffisante de
sécurité (51, 83). Certains cliniciens prudents ont conseillé
d'ajouter jusqu'à sept jours supplémentaires avant et après
le jour présumé de I'ovulation pour se prémunir contre les
variations imprévisibles de longueur du cycle (211, mais
d'autres se demandent si l'augmentation de la marge de
sécurité vaut la difficulté surajoutée que constitue la suppression des rapports sexuels pendant deux semaines au
milieu de chaque cycle menstruel (71).
,
POU' les femmes ayant des cycles réguliers, il a été P ~ O P O S ~
une version simplifiée' de la méthode du calendrier. Le jour
de I'ovulation est appelé Jour M moins 14, c'est-à-dire
qu'avec des cycles de 28 jours, il se situe 14 jours après le
déclenchement des règles précédentes. Les rapports sexuels
doivent être alors évités pendant trois jours avant et trois
.jours après le Jour M moins 14 (79).En l'absence de tests
vérifiés pour l'une quelconque de ces formules, il est impossible d'estimer les différentes possibilités à l'usage
effectif.
~
1
La methode des temperatures
A la différence de la méthode du calendrier, qui dépend
essentiellement de la régularité du cycle menstruel, la
méthode thermique ou des températures est fondée sur la
détection d'un unique événement - I'élévation de la
température corporelle de base (TCB). Cela se produit au
moment de I'ovulation, en conséquence de I'élévation du
taux de progestérone. La température corporelle de base est
la température du corps au repos complet. Elle varie d'une
personne à I'autre et, pour chaque individu, en fonction de
l'heure du jour, de l'époque de l'année, de la température
climatique ambiante et, chez la femme, de la phase du cycle
menstruel.
C'est en 1868 qu'un médecin britannique, Squire, a signalé
pour la première fois que les femmes manifestaient une
élévation de la TCB, faible mais constante, pendant la
dernière partie du cycle menstruel, suivie d'une baisse après
le déclenchement des règles (75). En 1905, e t de nouveau
en 1928, Van de Velde, rapportant ses observations sur la
variation de la température du corps, suggère qu'elle pourrait être en rapport avec I'ovulation (111, 112). Mais il a
fallu attendre les années 1930 e t le début des années 1940
pour que I'on découvre que cette variation de température
correspondait à des modifications hormonales et de I'endomètre résultant de I'ovulation (28, 61, 68, 88, 113). Ces
connaissances ont été appliquées par le médecin américain
Zuck vers la fin des années 1930 pour établir le moment de
fécondité maximale pour des femmes qui cherchaient à
maïtriser leurs grossesses (125, 126). En 1947, Ferin en
Belgique a émis l'idée que les femmes pratiquant I'abstinence périodique poiirraient s'aider de la notation de leurs
températures quotidiennes pour repérer le moment de
I'ovulation (24).
L'élévation de la TCB est faible, de l'ordre de 0.3 à 0 , 5 ' ~
environ. Dans la plupart des cas, elle est brusque, mais ne se
stabilise parfois qu'au bout de quatre à cinq jours. En
l'absence de fécondation, le corps jaune cesse progressivement de fonctionner, la production de l'hormone progestérone qui a provoqué la montée initiale de la température
décroït et la TCB retombe. Parfois, mais pas toujours,
I'élévation de la TCB est précédée par une chute nette de la
température.
Le succès de la méthode de la TCB dépend de la précision
avec laquelle la température est prise et enregistrée, ainsi
que de la bonne corrélation entre sa variation et I'ovulation.
Etant donné que la variation de la TCB est faible, des
thermomètres spéciaux à TCB à échelle agrandie (voir fig.
3) et des graphiques pour l'enregistrement des températures
quotidiennes ont été mis au point pour faciliter la practique
de la méthode des températures.,
Eu égard au fait que c'est la variation de température,
plutôt que la température elle-même, qui doit être notée,
les relevés doivent être faits quotidiennement et toujours au
même moment. Dans l'idéal, la température sera prise le
matin, encore au lit, après cinq heures au moins de sommeil
ininterrompu et avant de manger, de boire ou de tenir une
conversation suivie, car toute activité peut provoquer une
nl
BI\
Fig. 3. Les températures peuvent 6tre prises avec un thermombtre clinique ou avec un thermombtre de mesure de la température de base. En Haut: Ce thermombtre clinique donne
des graduations de O,a°F. En bas: Ce thermometre de mesure
de la température de base porte des graduations de O , l ° F
[reproduit avec l'autorisation des Linacre Laboratories, Box
1938, New York, 10037, USA).
élévation de la TCB (1, 74). La température peut être prise
par voie buccale ou rectale, pourvu que I'on procède
toujours de la même manière, bien que les résultats obtenus
par voie rectale soient ordinairement plus sûrs (75). 11 est
conseillé de maintenir le thermomètre pendant trois
minutes dans la bouche ou pendant une minute dans le
rectum (1).
L'inconvénient majeur de la méthode des TCB apparaît
immédiatement. Elle ne permet pas de prédire le moment
où I'ovulation se produira. Ainsi, pour avoir le maximum de
sécurité, les rapports sexuels doivent être limités à 10 à 12
jours environ dans la phase postovulatoire, c'est-à-dire aux
10 à 12 jours qui précèdent le déclenchement des règles
suivantes. Une fois que les règles ont débuté, la femme
entre dans la phase préovulatoire du cycle suivant, pendant
laquelle les rapports sexuels sont contre-indiqués jusqu'à
I'élévation de température suivante.
Soin exigé par la méthode
La femme qui applique la méthode de la TCB doit apprendre à la pratiquer avec exactitude. Elle doit savoir comment lire un thermomètre et porter les résultats sur un
graphique. Elle doit être aussi avertie des circonstances qui,
en dehors de I'ovulation, modifient la température l d u
corps: par exemple la maladie, une tension émotionnelle et
même un manque de sommeil (51, 75). Enfin, elle doit
aussi apprendre à reconnaître les différentes manières par
lesquelles la température ovulatoire peut s'élever - brusquement, progressivement ou par paliers successifs - car
l'allure de la variation peut être différente d'un cycle à
I'autre (voir fig. 4).
L'expérience acquise aux Philippines laisse penser que, sauf
altérations majeures de la santé, les niveaux de température
préovulatoire et postovulatoire ont tendance à rester
constants pour une femme particulière, cycle après cycle,
alors qu'ils peuvent varier d'une femme à I'autre. En effet,
un niveau qui est postovulatoire pour une femme peut être
préovulatoire pour une autre. Chaque femme doit donc
découvrir ses propres niveaux de température distinctifs e t
s'en servir comme guide (85).
,
Fig. 4. La variation de températu;;
à I'ovulation p e u t être: A-brusque avec une montée rapide d e 0.4" à 0.6" F e n une période de de&
jours, suivie d'un plateau pendant trois jours o u davantage; B-leiite, la température progressant de 0.2"F o u moins par jour pendant c i n q '
à six jours; C-par échelons successifs, la température s'élevant de 0.2" a 0 . 4 ' ~e n u n jour, puis se décalant pendant quelques jqurs
jusqu'à ce qu'un plateau soit atteint au b o u t de h u i t à neuf jours; D-en dents d e scie, la température s'élevant d e 0.4" F le premier jour,
puis retombant de 0.2"F le jour suivant p o u r s'élever de nouveau de 0,4'F pendant une période ce c i n q à six jours avant de'se stabiliser.
.Dans le cas A, une montée persistante pendant trois jours est considérée c o m m e une indication suffisante d e la surveniie d e I'ovulation.
Dans les cas B e t C, c i n q relevés d e température sont considérés comme suffisants, à m o i n s de contre-indication serieuse d e grohsesse,
.
La méthode des TC6 laisse également à désirer dans le cas
où.survient un cycle anovulatoire,>car il ne se produit pas
d'élévation de température e t les rapports sexuels pourront
être différés pendant une période qui peut atteindre 60
Certains couples comb'inent la méthode des TCB avec celle
du calendrier pour permettre des rapports sexuels pendant
les deux périodes de sécurité, avant e t après I'ovulation. En
d'autres termes, ils déterminent les jours préovulatoires de
sécurité à l'aide de la méthod; du calendrier e t se servent de
la méthode des températures pour établir les jours sans
danger à la suite de I'ovulation. II est fréquent que les
femmes qlii pratiquement couramment cette méthode interrompent les relevés de tem.pérature une fois que la phase
postovulatoire s'est établie, pour ne les reprendre qu'une
semaine environ après le début des règles.
Pour simplifier la notation, u n , groupe scientifique de
l'organisation mondiale de la santé (OMS) a proposé de
soustraire une marge de sécurité de six jours au jour le plus
précoce de variation de la TCB relevé au cours des six mois
précédents, afin de repérer le début de la période dangereuse. Une autre formule consiste à soustraire 19 jours à la
longueur du cycle menstruel le,'plus court (S). S moins 19
définirait alors le premier jour de la période féconde.
D'aprés ces deux formules, la période féconde prendrait fin
trois jours après une élévation soutenue..de. la TC6 (123).
Mais on pourrait reprocher à ces variantes de la méthode
des TCB d'éliminer tout avertissement d'un cycle anormalement court.
.
jours ou davantage, .,ce, qui serait évidemment inutile
puisque la conception est impossible sans ovulation.
Néanmoins, une -femme qui se fie à la méthode des TC6 ne
peut jamais être certaine qu'une absence d'élévation de la
température est due à une anovulation plutôt qu'à une
ovulation retardée. De plus, on a signalé des cycles ovulatoires sans élévation de la température (35, 121). La fréquence et la signification de ce phénomène n'ont pas été
élucidées, du fait, en particulier, que certaines de; ces
femmes présentent à d'autres moments des cycles ovulatoires avec des schémas normaux de température en deux
phases (35).
'
Chez les jeunes filles, les femmes qui approchent de la
ménopause ou celles qui viennent d!accoucher ou d'avorter,
la fréquence des cycles anovulatoires, assocjée à l'irrégularité des modèles menstruels, peut rendre impraticable la
méthode des TCB. En cas de grossesse contre-indiquée, le
seul recours est d'appliquer d'autres méthodes de contraception ou de s'abstenir de rapportssexuels jusqu'à ce que
la régularité menstruelle soit rétablie.
.
,
1-7
,
La methode du mucus cervical
La méthode du mucus cervical est la dernière née des
techniques d'abstinence périodique, pour laquelle on
revendique les avantages de la commodité, de l'efficacité e t
de la simplicité. Primitivement utilisée, au cours des années
1950, comme un complément, d'abord de la méthode du
calendrier, puis de celle des températures (5, 43), cette
technique est fondée sur l'observation e t l'interprétation de
modifications cycliques du mucus cervical qui devient, au
moment de I'ovulation, un écoulement limpide, aqueux e t
abondant.
Les modifications cycliques intervenant dans la quantité et
la qualité du mucus cervical ont été observés dès 1855 par
Tyler Smith (931, mais il a fallu attendre 1933 pour que
soient mises en évidence les relations entre ces modifications e t le cycle menstruel. Seguy e t Vimeux ont alors
observé qu'entre le dixième et l e quinzième jours d'un cycle
menstruel normal, le volume de l'écoulement cervical
augmente e t sa viscosité diminue (92). Par la suite, Seguy e t
Simmonet ont d'abord l i é cette augmentation à une élévation des oestrogènes urinaires, puis au moment de I'ovulation (91). Des études ultérieures au cours des années 1940
ont confirmé qu'un maximum de sécrétion s'établit aux
alentours de I'ovulation (30, 88, 113).
Les modifications du mucus cervical sont produites par les
cellules superficielles du col en réponse aux variations des
taux hormonaux. Ces modifications sont progressives, mais
on peut discerner cinq phases:
Phase 1-les "jours secs", faisant immédiatement suite à
la menstruation, pendant lesquels les taux
d'oestrogènes sont insuffisants pour stimuler
une sécrétion;
Phase 2-les premiers jours préovulatoires, pendant
lesquels les taux d'oestrogènes commencent à
s'élever e t donnent lieu à la sécrétion de pertes
troubles, jaunes ou blanches, de consistance
visqueuse;
Phase 3-les "jours humides", immédiatement avant et
après I'ovulation, pendant lesquels les taux
d'oestrogènes atteignent leur maximum; I'écoulement cervical augmente de volume, devient
limpide e t très lubrifiant avec la consistance du
blanc d'oeuf; ces signes apparaissent le plus
nettement au moment de I'ovulation e t persistent ordinairement pendant un à trois jours;
Phase 4-les jours postovulatoires, pendant lesquels les
taux de progestérone s'élèvent e t l e mucus
diminue nettement, prenant un aspect trouble
et visqueux;
Phase 5-les derniers jours postovulatoires ou immédiatement prémenstruels, pendant lesquels I'écoulement muqueux peut redevenir limpide et
aqueux. Ce stade n'intervient pas toujours et sa
signification est inconnue.
Pour pratiquer cette méthode, la femme doit percevoir les
sensations de "sécheresse" e t d'"humidité" dans les régions
externes du vagin au cours des différentes phases e t elle doit
faire l a différence entre des sensations de "viscosité" e t de
"lubrification". Si elle veut avoir une confirmation de ses
sensations, elle peut s'essuyer le vagin avec un morceau de
tissu avant d'uriner e t examiner les caractéristiques physiques du mucus, mais il lui est conseillé de ne pas se fier
uniquement à un examen tactile du vagin (3,411.
II est admis que la période féconde ou dangereuse débute l e
premier jour où on observe la présence de mucus postmenstruel (phase 2) e t se poursuit jusqu'au quatrième jour après
l'apparition de l'écoulement muqueux limpide e t lubrifiant
- période qui peut durer entre 7 et 14 jours. Tous les jours
suivants sont considérés comme inféconds e t sans danger
pour les rapports sexuels, y compris les jours secs qui font
suite aux règles suivantes (voir fig. 5).
Depuis les années qui ont suivi 1950, la technique du mucus
cervical, combinée aux méthodes des températures e t du
calendrier et complétée par une observation soigneuse
d'autres symptômes d'ovulation, est enseignée sous le nom
de méthode sympto-thermique en Autriche, en Italie, au
Canada, en Australie et, dans une moindre mesure, aux
Etats-Unis, en Angleterre e t en France. Cette méthode
combinée utilise aussi le cycle le plus court des 12 mois
précédents, moins 19 jours pour repérer l e début de l a
phase non féconde et elle exerce la femme à observer sa
"ligne d'enveloppe". La "ligne d'enveloppe" est définie
comme une ligne tracée sur l e graphique des températures
un demi-dixième de degré centigrade au-dessus de la basse
température normale la plus élevée avant la variation
thermique (811.
-
-
THE OVULATION METHOD i
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Fig. 5. Ce graphique est recommandé par Billings pour aider
la femme a reconnaître son cycle de variation du mucus cerwical. I I ne saurait être considéré comme la représentation
exacte de ce cycle ou de la longueur de chaque phase, mais
seulement comme un guide (reproduit avec l'autorisation de
J. Billings, ( 6 ) ) .
1
B
2-l'examen hormonal du plasma sanguin à la recherche
de variations des taux d'hormones;
3-le test de la feuille de fougère sur des glaires cervicales
séchées qui présentent, dans la phase préovulatoire,
une structure en feuilles de fougère due à la cristallisation du chlorure de sodium e t de potaskium;
4-l'examen cytologique exfoliatif de frottis vaginaux
pour déceler les modifications qualitatives et'quantitatives traduisant la maturation des cellules;
5-la biopsie de l'endomètre pour dater I'àge cyclique de
ce tissu sur la base des modifications histologiques qui
se produisent entre la phase préovulatoire de prolifération et la phase postovulatoire de sécrétion.
C'est une équipe d'époux australien, les Drs John et Evelyn
Billings,,qui a conseillé pour la première fois en 1964 de se
fier entièrement aux modifications du mucus cervical en
tant que guide pour I'abstinence périodique (5,6). Connue
et diffusée au cours de ces dernières années sous le nom de
"méthode de I'ovulation" ou "méthode Billingst', cette
technique offre l'avantage, d'après ses partjsans, d'éliminer
la nécessité de calendriers, de thermomètres e t de graphiques
et de permettre les rapports sexuels pendant les deux
périodes non fécondes, préovulatoire et postovulatoire.
Mais il n'existe à l'heure actuelle aucune preuve concluante
que: 1) la relation temporelle entre le maximum des
symptômes muqueux e t I'ovulation soit suffisamment
constante pour prédire I'ovulation à temps pour déterminer
le début.de la période féconde; 2) les symptômes d'écoulement de mucus cervical soient suffisamment manifestes
chez la plupart des femmes pour constituer un guide précis;
e t 3) même s'ils sont constatés, ces symptômes puissent être
correctement interprétés pour définir les périodes féconde
et non féconde.
Afin d'établir les relations entre les résultats de ces exam'ens
et I'ovulation, les tests doivent être exécutés à intervalles
fréquents pendant la période préovulatoire et les résultats
soivent être interprétés par un personnel qualifié..ll va de soi
que ces tests conviennent mieux pour des couples subféconds qui veulent avoir un enfant que pour ceux qui
pratiquent I'abstinence périodique en tant que méthode de
régulation des naissances..
.
D'après une étude non publiée de Marshall en Angleterre,
établissant la fréquence des modifications du mucus et ses
rapports avec l'élévation de la température e t la longueur
des. cycles, 70% des 166 femmes participant à l'enquête
avaient des modèles réguliers d'écoulement muqueux qui
coincidaient avec I'ovulation. 30% des femmes ne présentaient pas de modèles muqueux clairement tranchés ou
les présentaient dans certains cycles ovulatoires, mais non
dans d'autres (57).
1
Méthodes symptomatiques
Mais l'étude. de Marshall ne porte pas de jugement sur la
méthode en tant que moyen de régulation des naissances.
En fait, il n'existe aucune étude publiée qui fasse appel aux
méthodes universelles de la statistique moderne pour
mesurer I'efficacité de la technique du mucus cervical pour
prévenir la conception (voir p. 1-14).
'
8
Tests de laboratoire
II existe différentes autres manières d'estimer les périodes
fécondes e t non fécondes chez les femmes, mais la plupart
d'entre elles ne se prêtent pas à une application de routine
danS le planning familial ou sont dépourvues de fiabilité si
elles ne sont pas combinées avec des'techniques plus sûres
telles que la méthode des TCB. On peut distinguer: 1) des
procédés qui ne peuvent être exécutés que par un personnel
expérimenté dans le cadre de laboratoires; 2) des techniques
qui peuvent être pratiquées à domicile, mais exigent une
grande'compétence de la part de la femme ou'prennent trop
de temps pour une'application quotidienne; et 3) des
méthodes qui sont fondées sur des signes physiques, subjectifs et parfaitement imprévisibles, survenant au cours de
la période préovulatoire.
Les plus. courants des test's de laboratoire utilisés pour
déterminer l'ovulation sont les suivants:
:
,
Les méthodes de la seconde catégorie, c'est-à-dire celles qui
peuvent être pratiquées théoriqu'ement à domicile, sont
fondées, soit sur la mesure des modifications biochimiques
d'échantillons faciles ,à prélever tels que l'urine, les glaires
cervicales ou la salive, soit sur l'observation, par la femme
elle-même, du ramollissement du col et de la dilatation de
l'orifice cervical, phénomènes qui se produisent I'uri e t
l'autre au moment de I'ovulation. De nombreuses tentatives
ont été faites pour mettre au point des trousses d'examen à
domicile à cette fin, mais aucune d'entre elles ne s'est
révélée satisfaisante jusqu'ici.
1-l'examen. hormonal des urines pour doser l'excrétion
de pregnandiol, métabolite de la progestérone, qui
augmente de façon significative 24 heures après
I'ovulàtion;
%
Certains tests, comme c%ux qui consistent à doser le pregnand!ol dans les urines ou le glucose dans l e mucus cervical, ne peuvent guère être exécutés avec précision à domicile (60, 80). D'autres, qui sont fondés sur des changements
de couleur de bandes de papier diversement traitées pour
mesurer les concentrations de chlorures dans l e mucus cervical (29) ou de glucose dans la salive (19), donnent des
résultats inconstants et sont trop subordonnés à une interprétation subjective pour être fiables (60,801.
Aucun de ces tests ne prédit 16 momént exact de I'ovulation. ,Ils permettent simplement de déceler celle-'ci après
qu'elle est survenue. Par contre, il a été proposé en 1971 un
test pour prédire I'ovulation 48 à 72 heures à l'avance (2).
Un morceau de papier témoin, traité de manière à réagir
a"ec la phosphatase alcaline, est placé dans l a bouche de la
femme pendant quelques minutes chaque jour, puis examiné à la recherche d'un changement de couleur. Le
changement de couleur survient lorsque l'enzyme atteint la
dose correspondant à la période de 2 à 3 jours pr&édant
I'ovulation. Aucune observation n'a été publiée indiquant la.
corrélation entre ces changements de couleur e t le moment
de I'ovulation ou démontrant I'efficacité ,du t e s t chez les
.femmes qui pratiquent I'abstinence périodique.
Une autre manière de déceler I'ovulation consiste à examiner la taille de I'orifice cervical (37). Du fait que I'orifice
cervical, qui est fermé au début de la période préovulatoire
e t pendant la periode postovulatoire, s'ouvre progressivement
à l'approche de I'ovulation et que le col atteint son degré
maximal de ramollissement lors de I'ovulation, la femme
peut palper régulièrement son col et observer les modifications de celui-ci à l'aide d'un spéculum et d'un miroir.
Cette manoeuvre répugne à certaines femmes, est peu commode à exécuter, elle prend du temps e t les observations
sont subordonnées à une interprétation très subjective. Ces
raisons expliquent qu'elle n'ait guère eu de succès. La seule
étude clinique qui a été faite sur cette méthode indique un
taux d'échec de 34 grossesses pour 100 femmes-années de
pratique (37).
--
2
Pour mesurer I'efficacité de I'abstinence périodique,en tant
que méthode de régulation des naissances, il y a lieu de
considérer plusieurs facteurs, souvent difficiles à isoler ou à
comparer. Ce sont notamment:
1-la technique particulière qui est utilisée pour prédire
I'ovulation;
2-l'efficacité théorique de cette technique, en ne prenant en considération que les grossesses qui surviennent alors que la technique est suivie régulièrement et
correctement (échecs de la méthode);
3-la notion classique d'efficacité à I'usage de la technique, qui tient compte des grossesses survenant alors
que celle-ci est appliquée régulièrement, mais pas
forcément de manière correcte;
4-la notion d'efficacité à I'usage prolongé, qui tient
compte de toutes les grossesses'survenant alors que la
technique considérée d'abstinence périodique est
appliquée (ordinairement pendant une période de
plus d'un an), même si elle est pratiquée irrégulièrement ou incorrectement ou même si elle e s t abandonnée pour des raisons autres qu'une grossesse désirée
(échecs dus à l'utilisateur) (102).
En d'autres termes, I'efficacité théorique représente les
meilleurs résultats possibles dans des circonstances idéales.
Par définition, elle ne peut pas être mesurée directement
dans la pratique, mais elle peut être déduite du taux de
succès le plus éle\ie des usagers qui obtiennent les meilleurs
résultats. La notion classique d'efficacité à I'usage, qui est la
mesure utilisée dans nombre des premières études cliniques,
a tendance à exclure certains usagers très irréguliers, d'où il
résulte que les taux d'échec peuvent être inférieurs (et, par
suite, I'efficacité est plus élevée) dans ces études que dans
les enquêtes plus récentes basées sur la notion étendue
d'efficacité à I'usage. Les calculs d'efficacité à I'usage prolongé portent sur tous les usagers d'une méthode, jusqu'à ce
qu'ils abandonnent délibérément sa pratique en prévision
d'une naissance désirée, en raison d'une grossesse non attendue ou pour passer à une autre méthode.
Qu'il s'agisse de I'une ou I'autre des trois techniques, les
données sont évaluées, soit sur la base de la formule de
1-1O
Pearl - modèle plus ancien pour le calcul de I'efficacité
d'une méthode contraceptive, basée sur le nombre de grossesses pour 1 200 mois d'application (100 femmes-années)
(70) - soit sur la base de procédés plus récents fondés sur
les tables de mortalité (77,781. La formule de Pearl ne tient
pas compte du temps pendant lequel la méthode a été pratiquée par les différents usagers et, en conséquence, elle peut
exagérer les taux d'échec plus élevés des usagers à court
terme. Par contre, l'analyse des tables de mortalité mesure
l'application constante pendant une période de temps spécifiée e t elle est généralement considérée comme un procédé
plus approprié pour la comparaison de différentes méthodes
de régulation des naissances (104). Néanmoins, nombre des
évaluations cliniques récentes de I'abstinence périodique
ont eu recours à la formule de Pearl plutôt qu'aux techniques des tables de mortalité, afin de fournir des possibilités de comparaison avec des études plus anciennes (43).
Outre les moyens par lesquels I'efficacité est calculée, il y a
d'autres facteurs qui doivent être pris en considération. Par
exemple, I'âge est un paramètre important, car la fécondité
décroît avec I'âge. En même temps, la plus grande expérience acquise par les couples âgés à l'égard d'une méthode
donnée et la motivation de ces couples, souvent plus forte,
pour éviter les grossesses se traduisent par des taux d'échec
plus bas avec toutes les méthodes contraceptives, quelle que
soit la fécondité. Ces variables ne peuvent être isolées et
évaluées que dans l e cadre d'enquêtes de grande ampleur
fournissant des résultats complets et précis.
Une autre difficulté consiste à obtenir des réponses correctes des individus au sujet de leur propre manière de pratiquer I'abstinence périodique. Devant une grossesse non
désirée, les couples l'imputent souvent à un "échec de la
méthode" plutôt que d'admettre un "échec dû à celui qui
l'applique". Beaucoup d'entre eux prétendent aussi que la
grossesse n'était pas réellement indésirée ou imprévue.
D'autre part, les couples qui n'ont pas subi de grossesses
non désirées peuvent se présenter comme des usagers réguliers de la méthode, alors qu'ils ne le sont pas.
La plupart des communications faites à ce jour sur I'abstinence périodique sont des études cliniques basées sur I'une ou
l'autre des techniques, portant sur différentes populations
et appliquant différents critères d'évaluation des échecs.
Comme le montre le tableau 3, la plage d'efficacité rapportée varie considérablement, même lorsqu'il s'agit
d'études basées sur la même technique. En fait, les populations étudiées varient au point qu'il est impossible de comparer étroitement les études cliniques et les taux fournis ne
sont guère valables comme guide pour d'autres programmes
ou d'autres usagers.
On a eu recours à des enquêtes de fécondité sur échantillons
pour tester I'efficacité de différentes méthodes, non seulement parmi de petites populations cliniques disparates, mais
aussi sur une base nationale représentative. Des enquêtes
menées à une époque déjà ancienne aux États-unis, comme
~'Étudesur l'accroissement des familles américaines (25) et
les Étude de Princeton ( 120),ont é t é parmi les premières à
fournir des données démographiques et sociales à l'échelle
(
L'Enquête nationale sur la fécondité aux États-unis de
1970, snalysée par Rycier sur la base des tables de mortalité,
a montré que la probabilité de grossesse, sur une période de
12 mois, était de 33 pour 100 femmes pratiquant I'abstinence périodique, contre 6 pour les contraceptifs oraux, 8
pour les DIU, 17 pour les préservatifs, 23 pour les diaphragmes, 31 pour la mousse et 45 pour les injections
vaginales (87). Comme la plupart des autres, cette enquête
ne distingue pas entre les différentes techniques d'abstinence périodique, mais elle prend en considération d'autres
variables importantes telles que l'âge et la motivation.
chercheurs n'avait fait intervenir des grossesses accidentelles
qui pouvaient's'expliquer par un mauvais usage ou une utilisation irrégulière de la méthode. Dans le travail de Latz
(48), le seul des premiers chercheurs à présenter des données suffisantes pour une analyse statistique, Hartman a
relevé 59 grossesses non prévues pour 11 249 cycles. En
appliquant la formule de Pearl, il a calculé un taux d'échec
de 30 grossesses pour 100 fêmmes-années (voir tableau 1)
En calculant les taux d'échec sur la basede tables de mortslité pour déterminer, parmi les
qui continuent à
utiliser des
.le pourcentage de ceux
ne
réussissentpas à retarder une grossesse désirée ou à éviter
une grossesse non désirée au cours de la première année
d~expos,tionr~,
~~d~~ a montré que les
américains
qui pratiquent.l'abstinence périodique pour éviter des nais.
études. Les 30 000 c0itS en 11 000 cycles, enregistrés par
Miller, représentent une moyenne de 2,7 actes sexuels par
cycle seulement (64). Le rapport de Latz et ~ e i n e rcite
seulement 49 356 coits en 11 249 cycles, soit une moyenne
sa"ces ont un taux dléchec de 21%, alors que ceux qui
utilisent cette technique pour espacer ou retarder les naissances ont un taux d'échec de 38,
double, -routefois, il a constaté
presque
ktatS-unis, ' l e s
catholiques réussissent aussi bien que les non-catholiques à
éviter des naissances non désirées (mais non à différer des
naissances désirées), qu'il explique par l e fait
ment les catholiques - e t en particulier les plus âgés,bénéficiant dlun enseignement supérieur bien moin;
çusceptibles de faire appel à
périodique
ce
(methode inefficace) pour éviter les naissances que'pour les
différeru (87). En concluçion, Ryder considère que si les
couples américains réussissent mieux à espacer et à Aiter les
naissances, c'est principalement parce qu'ils passentde
méthodes moins efficaces, telles que le rythme, à des
Au total, les données d'enquêtes actuelles, et' notamment
les résultats
sont insuffisants pour une évaluation
précise et complète de techniques,particulièresd;abstinence
périodique, ~
é
~ces données
~
~ souièvent
~
i des~doutes
~
(30).
Hartman a noté par ailleurs une tendance à la tempérance
sexuelle des sujets sur, lesquels portaient ces premières
de 4,4 actes sexuels par cycle (49). Le chiffre de 8 à 10
coïts par couple et par cycle e s t considéré généralement
COmme une moyenne (40): Hartman signale d'autre part
que les données utilisées dans les rapports les plus importants provenaient d'enquêtes effectuées par la poste et
ne contenaient aucune information sur le'nombre total des
femmes interrogées ou sur le pourcentage de l'échantillon
aux questionnaires.
qui avait
En 1962, Tietze e t Potter tentèrent pour la première fois de
calculer l'efficacité théorique de la méthode du calendrier
basée sur la.formule d'Ogino (104). Appliquant un modèle
statistique qui supposait Un 'cycle menstruel assez stable de
28 + 2 jours, ils sont Parvenus à cette conclusion qu'en
théorie, l'abstinence périodique fondée sur le calendrier
était une méthode de contraception très efficace. Mais dix
PIUS
tard, ayant reconnu que les cycles menstruels varient
PIUSqu'il ne l'admettait primiti~ement,Tietze reclassait la
Depuis longtemps, nul ne conteste que toutes les femmes
présentent un certain degré de variabilité de la duree.et de
régularité de leurs cycles menstruels, mais l'étendue de cette
variabilité
n'était pas estimée à sa juste valeur avant 1967,
,
.La méthode du calendrier
sur les cycles menstruels de 2 700 femmes (108). Dans ses
conclusions, fondées sur 25 825 femmes-années d,'histoire
menstruelle, il a montré non seulement que la durée des
cycles pour chaque individu peut fluctuer de manière
A l'époque où la méthode du calendrier a été proposée et
éprouvée au cours des années 1930, les rapports cliniques
débordèrent d'enthousiasme. En 1938 par exemple, Miller
publiait aux États-unis.un relevé de 30 000 actes sexuels au
cours de 11 900 cycles menstruels sans aucune grossesse
(64). Quatre ans PIUStard;Latz
et Reiner recueillaient en
1942 les déclarations de 1000 femmes, totalisant 11. 249
imprévisible d'un. mois à l'autre, mais aussi que l'irrégularité
atteint, à différents stades de la vie génitale, un degré tel
qu'il ne sert à rien de consigner les antécédents menstruels.
Par exemple, dans l'année qui suit les premières règles, la
durée des cycles peut varier de 65 jours. Chez les femmes
âgées de 25 ans, la durée des cycles est plus stable, mais elle
peut encore varier de 14 jours. A u cours de la der,nière
année de menstruation, la variatiqn augmente jusqu'à
Nombreuses étaient toutefois les questions qui restaient
D'autres évaluations de la méthode du calendrie; confirment un taux d'échec élevé. Tietze, Poliakoff e t Rock ont
T0.m INTERVALLES ENTRE REGLES
0
2
4
ANNEES DEPUIS
L'APPARITION
DES REGLES
6
8
Z
~
~
3
W
AGE CHRONOLOGIOUE
2
M
1
~
~
8
4
ANNEES AVANT
MENOPAUSE
4
Les études les plus dignes de confiance sur I'efficacité de la
méthode des TCB sont les récentes analyses prospectives
entreprises par Marshall en Angleterre en 1968 (54) e t par
Rice à partir de données provenant de cinq pays (82). Dans
son étude, Marshall distingue deux sous-groupes suivant les
deux modes d'application de l a méthode des TCB: le
premier limitant les rapports sexuels à la seule période
postovulatoire (321 femmes au cours de 4749 cycles) e t le
second autorisant les rapports sexuels dans les deux
périodes, pré- et postovulatoire (255 femmes au cours de
3545 cycles) (54). Dans le groupe où I'acte sexuel n'était
pratiqué qu'après I'ovulation, c'est-àdire pendant les 10 à
12 jours précédant les règles, le taux d'échec a été de 6.6
pour 100 femmes-années (formule de Pearl). Dans le groupe
où il était pratiqué dans les deux périodes précédant et
suivant I'ovulation, le taux d'échec s'est élevé à 19,3 (voir
~
2
0
tableau 1).
LA
Fig. 6. Ce modèle de probabilités montre i'allure normale des
courbes de distribution des intervalles entre règles chez 2 700
femmes pendant les années qui suivent les premières règles, à
mi-durée de la vie gbnitale et à I'approche de la ménopause.
La courbe du milieu représente la longueur moyenne d'un
cycle. La plage de 50% œntrale est à l'échelle d'un multiple
de la déviation standard moyenne. Les courbes extr8mes
supérieure et infbrieure reprhsentent les extrêmes de variance
qui peuvent apparaître à différentes époques de la vie génitale
moyenne d'une femme. Les fortes irrégularités de durée des
cycles sont la règle immédiatement après les premières règles
et à I'approche de la ménopause. Entre vingt et quarante ans,
les cycles menstruels sont plus réguliers, mais ils peuvent
varier largement chez un même individu. (Reproduit avec la
permission de A. A. Treloar, et al. (101.)
période de 1957 à 1959, donne un taux d'échec de 21 pour
100 femmes-années avec la méthode du calendrier (76).
D'après les indications d'autres rapports, provenant également de I'lnde, l'acceptation de la méthode a été s i insuffisante qu'il a été impossible de fournir une évaluation convenable (8). Une étude de la méthode du calendrier en
Colombie, datant de 1968, indique une très faible acceptation et un taux moyen de 47 grossesses pour 100 femmesannées (34) (voir tableau 1). Aux Philippines, le taux de
grossesses avec la méthode du calendrier a été de 33,4 pour
100 femmes-années (23).
La méthode des temphratures
Parmi toutes les techniques actuellement proposées pour la
pratique de I'abstinence périodique, la plus sûre est l a
méthode des températures avec limitation des rapports
sexuels à la seule période postovulatoire. En 1970, Tietze la
classait théoriquement comme l'une des méthodes contraceptives les plus efficaces (101). Mais, dans l a pratique, son
efficacité à l'usage est limitée par le soin que nécessitent la
notation et l'interprétation des graphiques de température
et, avant tout, par la discipline dont doivent faire preuve les
deux partenaires pour éviter les rapports sexuels pendant la
période préovulatoire et même - dans les cycles à courbe
de températures équivoque - pendant la période postovulatoire.
A la différence de l'étude de Marshall qui était basée sur des
consignes données par le médecin à la .patiente, I'analyse
entreprise par Rice à la Fairfield University aux ktats-unis
est fondée sur cinq études internationales différentes,
l'instruction étant donnée de couple à couple (82). Un
rapport préliminaire de Rice sur I'efficacité à l'usage
étendue (formule de Pearl) donne, pour la méthode des
TCB, un taux d'échec global de 8,14 parmi 1 014 femmes
après 19 585 mois d'exposition (voir tableau 2). Le taux
d'échec a été de 2.03 grossesses pour 100 femmes-années en
cas de limitation des rapports sexuels à la seule phase
postovulatoire; et de 11,98 dans les cas où I'acte sexuel
était autorisé avant et après I'ovulation. Le rapport définitif
de Rice contiendra également les taux basés sur l'analyse
des tables de mortalité.
Pour la plupart, les premières études étaient rétrospectives,
c'est-à-dire qu'elles étaient .basées sur les souvenirs des
couples, sans règles uniformes, sans surveillance ultérieure
continue ou sans calcul soigneux du temps d'exposition.
Pour offrir' certaines possibilités de comparaison, les taux
étaient calculés par la formule de Pearl, mais la plupart des
populations et des études présentaient des différences telles
que les comparaisons ont une valeur limitée. Une seule
étude rétrospective, menée en 1967 par Doring en Allemagne, rend compte des deux modes d'application de la
méthode des TCB, avec limitation à la phase postovulatoire
et avec latitude avant et après I'ovulation (20). Le taux
d'échec indiqué dans cette étude a été respectivement de
0,3 et 3.1 grossesses pour 100 femmes-années d'exposition
(voir tableau 1).
D'autres études provenant de la France, du Canada, de l'ne
Maurice, d'Allemagne et des ktats-unis donnent les résultats obtenus par l a méthode des TCB chez des femmes
qui avaient des rapports sexuels pendant les deux phases,
pré- et postovulatoire (43). Ces résultats oscillent entre 0.7
en Allemagne (180 femmes suivies pendant 3542 cycles) et
19,5 aux États-unis (296 femmes suivies pendant 4824
cycles); le taux d'échec moyen s'élève à 9.7 grossesses pour
100 femmes-années (voir tableau 1).
4
D'après un rapport de 1973 sur les adeptes de I'abstinence
périodique aux Philippines, 12,4 femmes sur 100 qui pratiI
Tableau 1-Efficacité à l'usage prolongé de différentes techniques de continence périodique,
exprimée en grossesses pour 100 femmes-années (formule de Pearl), 1937-1973
Auteur, pays
et date
Méthode d u calendrier
-
--
- --
Latz et Reine~,Etats-Unis, 1937
Hartman, 1962 (analyse
r6trospective des
r6sultats de Latz)
Tietze, Poliakoff et Rock,
Etats-Unis, 1951
Jaramillo-Gomez et
Londoho, Colombie, 1968
-
Méthode des TCB avec
rapports sexuels dans les
deux phases, pré- et
postovulatoire
- ---
--- ---
- -
-- -
--
-
--- -
-
--
-- -- - -
48
265
2 353
30
265
2 353
103
409
34
701
- -
- --
- .- - - -
-
-
- -
--.
--
59
30,O
7 267
87
14.4
3 802
non indiqué
47,O
'
-
- --- -
-
-
-
-
-
Taux d'échec
(grossesses pour
100 femmes-ann6es)
-
-.
-- --- -- ---
-
-
-
- ---
106
250
4 556
52
27
1 491
16 735
112
4
296
4 824
79
19.5
20
689
48 214
125
3.1
114
782
28 153
177
7.5
Marshall, Grande-Bretagne, 1968
54
255
3 545
57
19.3
Rice, Etats-Unis, 1968
81
292
3 344
22
7.8
Rotzer, Allemagne de
l'Ouest, 1968
86
180
3 542
2
o. 7
82
non ~ n d i q u é
9 810
Traisac et Vincent,
France, 1963
Guy et Guy, île Maurice.
1967
Bartzen, Etats-Unis, 1967
Doring, Allemagne de
l'Ouest, 1967
Vincent, France, 1967
Rice. cinq pays. 1974
- -
- - -
--
-
Méthode des TCB avec
rapports sexuels dans l a seule
phase postovulatoire
---- - - - -
.
-
-
.
-
-
13.7
8.03
98
--
-
- ---- .- --
11.98
- ----- - - -
--
-
-A
.
--
--
-
Doring, Allemagne de
l'Ouest, 1967
20
307
11 352
8
0.3
Marshall, Grande-Bretagne, 1968
54
32 1
4 749
26
6.6
7 063
12
Rice, cinq pays, 1974
-
- - -
----
82
-
non indiqué
-
--
- - - -
-
Méthode d u mucus cervical
- -
--
Weismann, Foliaki,
Billings et Billings,
Tonga, 1972
Marshall, 1972 (analyse
r6trospective des
résultats de Weismann)
-
--
-
-
-
115
282
55
282
-
.
-
-.
59
- --
--
--
Nombre de
grossesses
non attendues
Nombre de
cycles
menstruels
Nombre de
femmes
N o de
référence
- --2 503
2 503
- -
- --
2.03
--
--- --
.
3
1.4
53
25.4
- --
quaient la méthode des températures ont eu des grossesses
accidentelles en l'espace de 12 mois, contre 33,4 qui sont
devenues enceintes en pratiquant la méthode du calendrier
enseignée dans les dispensaires (23). Cet avantage donné à la
méthode des TCB par des taux d'échec inférieurs "a été
plus qu'annulé par le fait que les taux de continuité de cette
méthode ont été beaucoup plus faibles" (10).
La méthode du mucus cervical
En dépit de tout le bruit fait autour des déclarations des
Billings, affirmant que la méthode du mucus cervical est
sûre, facile à apprendre e t applicable à toutes les femmes
dans toutes les conditions (5, 61, on ne dispose encore
d'aucune donnée statistique publiée pour étayer ces affirmations. Un seul rapport, provenant des Lies Tonga dans
le Pacifique sud, a mentionné seulement deux grossesses
pour 2 503 cycles, ce qui correspond à un taux d'échec de 1
pour 100 femmes-années (1 15). Mais, d'après les indications
d'auteurs qui ont contrôlé ultérieurement ces résultats, il y
a eu en fait 53 grossesses non attendues parmi les 282
femmes qui avaient adhéré au programme, ce qui donne un
taux d'échec de 25,4 grossesses pour 100 femmes-années
(55, 56) (voir tableau 1). Le premier rapport avait omis
d'inclure 51 grossesses sous prétexte que 50 des femmes
n'avaient tenu aucun compte des indications de fécondité
possible et que l'une d'entre elles avait mal interprété la
présence de mucus. Le chiffre corrigé rangerait la méthode
du mucus cervical parmi les méthodes contraceptives les
moins efficaces.
D'autres études sont actuellement en cours et il se pourrait
qu'elles fournissent des données complémentaires; mais
pour le moment, médecins, statisticiens e t responsables de
programmes ont des doutes au sujet de la technique ellememe, ainsi que des statistiques et des tactiques auxquelles
on a recours pour l a promouvoir.
êOI\IIF'LICAB$ONS
Du fait que la méthode du rythme n'implique aucune
altération mécanique ou physiologique, il semblerait qu'elle
ne présente aucun risque médical immédiat pour les
couples. Mais il se pourrait que des difficultés surgissent
dans le cas où une conception accidentelle survient chez un
couple qui pratique l'abstinence périodique, si l'on en juge
d'après les faits constatés à l'occasion d'études sur les
animaux et confirmés dans une certaine mesure par des
observations humaines, prouvant que des anomalies foetales
peuvent être liées à une fécondation par des spermatozoïdes et des ovules trop âgés.
Des expériences pratiquées sur les animaux ont démontré
que le vieillissement de spermatozoïdes ayant atteint leur
maturité fonctionnelle-dans le tractus génital de la femelle
se traduit principalement par un abaissement du pouvoir de
fécondation (99), mais qu'au cas où la fécondation se
produit, il se développe ordinairement des anomalies liées à
des aberrations chromosomiques (100). Chez I'homme, les
grosses anomalies chromosomiques sont létales avant l a
naissance, mais il peut aussi apparakre des anomalies plus
subtiles qui sont compatibles avec la vie (26, 67). Toutefois,
il n'a été publié aucune étude qui mette en corrélation des
aberrations chromosomiques survenant chez le foetus
humain avec un excès de vieillissement des spermatozoides
(27, 67). De fait, dans une communication portant sur 81
couples anglais, dans laquelle Marshall donne une évaluation
raisonnable de I'âge des spermatozoïdes au moment de la
conception, on ne trouve aucune relation entre I'âge des
gamètes mâles et la fréquence des anomalies (53).
D'autre part, les effets tératogènes de la fécondation
d'ovules âgés ont été nettement démontrés chez l'animal
(26, 46, 89, 100, 122) et certaines études sur l'homme ont
apporté quelques faits à l'appui de cette notion: il s'agit
notamment de travaux sur l'histoire prénatale d'enfants
retardés mentalement, d'études de grossesses menées à bon
terme chez des femmes à antécédents de progéniture
anormale et de travaux sur Iiavortement dans ses relations
avec le moment de l'insémination.
Que I'âge de la mère intervienne dans certains troubles
congénitaux est un fait reconnu depuis de nombreuses
années et diverses explications ont été proposéesjà ce sujet.
En général, on admet que l'ovule, dont l'existence chez la
femme remonte à l'époque de l a 'naissance de celle-ci, est
déjà vieux au moment de l'ovulation et qu'en conséquence,
Tableau 2-Analyse préliminaire de l'efficacité à l'usage prolongé de différentes techniques
des TCB, exprimée en grossesses pour 100 femmes-années (formule de Pearl), février 1974
Méthode dm TC6 utilide
Rdombrede
Nombre
Ra-s
sexuels
dam la seule
phase postovulatoire
sexuelsdam les
Rappom sexueir dans les
deux phasesp i é ef
pmtovulamire
d
~
o
~
contraceptik
u
~
Toutes formes c o m b i h
~
i
r
~
~
Mon
Moia
W
i
Grorterna
Mois
GroGropeprer
Grosrsssr
d'exposition non prévues d'exposition non prévues d'exposition non prévues d'exposition non prévues
Efficacit6<II'uraga(gmrraoer
pour 100 femmeiannkal
Canada
160
28
1159
1
1 520
12
676
5
3 355
18
Colombie
119
39
193
O
1610
35
146
1
1 949
36
22.16
France
31 1
39
2 193
O
3 557
24
402
7
6 152
31
6.32
Ile Maurice
270
46
2 630
11
1412
14
1 241
8
5 283
33
6.W
Etats-Unis
154
53
888
O
1711
13
247
2
2 846
15
7.49
1 014
205
7063
12
9 810
98
2 712
23
9 585
133
Total
SOURCE: Rice, F. J., Lanctôt, C. A. e t Garcia-Devasa, C. ( 8 2 ) .
6.43-
8.14 (moyenne)
4
Tableau 3-Rapport entre grossesses normales e t anormales, en liaison avec des grossesses
accidentelles survenues malgré la pratique de I'abstinence periodique et avec des grossesses prévues,
survenues à une période sans pratique de I'abstinence périodique chez 35 couptes
Grossesses anormales
Mode de survenue
des grossesses
chez 35 couples
Grossesses accidentelles
pendant la pratique de
I'abstinence périodique
L
Grossesses prévues, hors de
la pratique de I'abstinence
périodique
Grossesses
normales
Nombre total
de grossesses
Avortement
spontané
Progéniture
anormale
Total
Nombre
%
Nombre
%
Nombre
%
Nombre
%
58
18
31
8
13
33
56
41
69
1O0
74
14
14
12
12
26
26
I
I I
I I
I
I
SOURCE: Jongbloet, P.H. (36).
il est plus susceptible que le spermatozoide d'avoir subi des
modifications dégénératives, même avant sa libération par le
follicule (89).
1
Mais les couples qui pratiquent I'abstinence périodique sont
concernés davantage par les faits présentés par Jongbloet
aux Pays-Bas (36). Collaborant avec des parents catholiques
de déficients mentaux placés dans des centres spécialisés,
Jongbloet a constaté que la naissance d'enfants anormaux
était, dans la majorité des cas, la conséquence d'une conception accidentelle par des couples pratiquant l'abstinence
périodique en limitant les rapports sexuels à la seule période
postovulatoire. Sur les 59 grossesses survenues accidentellement dans 35 de ces familles, 41 (69%) furent des grossesses anormales: 8 d'entre elles aboutirent à des avortements spontanés (13%) e t 33 à la naissance d'handicapés
(56%). Une étude soigneuse de ces cas n'a révélé aucun
facteur en rapport avec l'âge e t aucun antécédent familial
témoignant d'une maladie héréditaire. De plus, dans des
circonstances différentes où ces mêmes couples ne pratiquaient pas I'abstinence périodique en vue d'une conception désirée, l e rapport entre grossesses normales e t anormales était inverse. Sur 100 grossesses, 74% aboutirent à
une progéniture normale e t 26% à l'avortement spontané
(14 grossesses) ou à la naissance d'enfants anormaux (12
grossesses) (voir tableau 3). Ces pourcentages d'anomalies
parmi des grossesses désirées sont plus élevés que dans la
population générale (38) e t on ne peut donc pas exclure
l'influence de facteurs génétiques inconnus. Néanmoins, les
constatations de Jongbloet réclament des recherches plus
approfondies dans ce domaine.
Une manière différente d'aborder la résolution des mêmes
questions a été présentée par Cross (17). Traitant 16
femmes, dont chacune présentait des antécédents d'une à
sept grossesses anormales, il leur a prescrit de limiter les
rapports sexuels à la seule période se situant à mi-cycle
(onzième au quinzième jours, mais jamais au-delà du
seizième jour de leurs cycles). A la date de publication de
ses observations, 15 femmes avaient donné naissance à des
enfants normaux.
Si, comme on peut le croire, les dysplasies congénitales
jouent un rôle majeur dans les avortements spontanés
précoces, les conceptions à des dates où peuvent intervenir
des gamètes âgés devraient donner des taux d'avortement
spontané plus élevés que la conception à d'autres moments
(26, 63, 89). Le taux global d'avortement spontané a été
évalué à 15%de l'ensemble des grossesses entre la quatrième
et la douzième semaines de gestation (31). D'après Guerrero, les conceptions résultant d'une insémination neuf
jours avant la variation ovulatoire de l a température supposant l'intervention de spermatozoïdes excessivement
âgés - ont 14,3% de chances de trouver leur conclusion
dans l'avortement spontané., Une conception résultant
d'une insémination trois jours après la variation de température - supposant un vieillissement excessif de l'ovule - a
30% de chances de se terminer en avortement spontané ce jour étant celui où le pourcentage est l e plus élevé (26).
II est bien certain que toutes les grossesses qui résultent
d'une conception tardive ne seront pas nécessairement
anormales mais, comme l'a déclaré Orgebin-Crist à une
conférence sur l e planning familial naturel en 1972, ". . . il
existe un nombre suffisant d'indices alarmants pour justifier
un grand effort de recherche dans ce domaine" (67). Les
couples qui pratiquent I'abstinence périodique doivent être
avertis de ce danger possible, en particulier lorsque la
femme est assez âgée ou a des antécédents d'avortement
habituel, de fausses couches ou de progéniture anormale.
Facteurs psychologiques
Outre l a préoccupation d'un échec possible de la méthode,
la pratique de I'abstinence périodique peut créer une
tension psycho-sexuelle entre époux, car 'elle nuit à la
spontanéité de l'acte sexuel (18, 58, 59, 105). Certains
médecins se demandent si une technique qui est fondée sur
une attention soutenue, sur l'utilisation d'un thermomètre
e t de graphiques e t sur une préoccupation vaginale peut être
considérée comme "naturelle" (79). Peu d'études ont été
consacrées exclusivement à cet aspect de I'abstinence
1-15
périodique, mais il est souvent cité pour expliquer la
faiblesse des taux d'acceptation et le niveau élevé des taux
d'échec (8, 18, 59).
Le fait que I'abstinence périodique soit librement choisie par
un couple n'élimine même pas forcément le stress psychique.
Publiant en 1970 et 1972 les résultats d'une enquête à
laquelle avaient répondu, à raison de 94% 502 couples
britanniques fortement motivés, pratiquant la méthode des
TCB depuis plus de deux ans, Marshall constatait que 41%
des 410 répondants ressentaient une certaine angoisse
devant le risque de grossesse (58, 59). Sur ces 41 %, 27% des
hommes e t 38 des femmes estimaient que cette angoisse
avait un effet négatif sur leurs rapports sexuels. L'abstinence était considérée comme pénible "de temps à autre"
par plus de la moitié des couples e t "fréquemment" par
31% d'entre eux. Cette tension se traduisait par un taux
d'échec plus élevé parmi les couples où le mari éprouvait de
grandes difficultés (17%), en comparaison a&c des couples
où il trouvait "rarement" pénible I'abstinence (8%). 84%
des hommes e t 80% des femmes ressentaient au plus haut
point l a privation de rapports sexuels avec une certaine
régularité pendant les périodes d'abstinence. En dépit de ces
constatations, 70,5% des couples participant à cette
enquête qualifiaient la méthode de généralement acceptable
et 8.5% seulement considéraient qu'elle avait entravé leur
union.
Dans un rapport plus récent, présenté en 1973 à la 81e
convention annuelle de I'American Psychological Association, Tolor, Rice et Lanctôt ont analysé les caractéristiques
psychologiques de 92 couples américains qui avaient
pratiqué la méthode des TCB pendant une moyenne de 4
ans 9 mois (105). Aucun effet nuisible pour la satisfaction
sexuelle ou le bonheur conjugal de ces couples n'a été
signalé, mais les couples qui avaient une plus grande retenue
sexuelle se trouvaient plus à l'aise dans la pratique de la
méthode que ceux qui avaient moins de préjugés sur les
questions sexuelles. L'abstinence était "relativement
pénible" pour 43% des hommes et 56% des femmes, elle
était "presque toujours pénible" pour 45% des hommes et
24% des femmes. Ces chiffres ne s'écartent pas de façon
significative de ceux que rapporte Marshall.
La même attitude d'esprit a été observée en France où une
enquête de 1964 révèle qu'en dépit du stress psychique,
88.2% parmi 577 couples pratiquant l a méthode des TCB
étaient généralement satisfaits de cette technique (18). Pour
ces couples, le fait d'utiliser une méthode de régulation des
naissances en harmonie avec leurs convictions personnelles
compensait manifestement le stress de I'abstinence imposée.
En dépit de la vogue croissante des contraceptifs oraux, des
DIU et d'autres méthodes contraceptives, I'abstinence
périodique - appliquée isolément ou en combinaison avec
d'autres techniques - est toujours pratiquée aux États-unis,
en Grande-Bretagne, en Italie, en France, en Allemagne de
l'Ouest, en Australie, au Japon ainsi que dans des pays en
voie de développement, particulièrement l'Amérique latine,
1-16
les Philippines et I'iie Maurice (voir tableau 4). Cependant,
on observe, tant dans les pays développés qu'en voie de
développement, un recul de I'abstinence périodique et, fait
encore plus significatif, un déclin de son utilisation par les
catholiques qui étaient ses principaux défenseurs au cours
des années 1950 et un peu après 1960.
Pays développés
Aux États-unis, les chiffres prouvent clairement le recul de
I'abstinence périodique de 1955 à maintenant, tant dans les
populations catholiques que non catholiques. Dans la
population blanche américaine pratiquant la contraception,
quelle que soit la religion, la pratique de I'abstinence
périodique a décru de 22% de l'ensemble des pratiquants de
la planification familiale en 1955 à 11,6% en 1965 et 6.7%
en 1970 (1 17, 119) (voir tableau 5). En ce qui concerne les
catholiques, cette pratique est tombée de 54% des femmes
blanches (âgées de 18 à 39 ans) en 1955 à 28% en 1965
(118). Entre 1965 et 1970, le chiffre relatif aux femmes
blanches catholiques âgées de moins de 45 ans est passé à
14% (118). Pour les non-catholiques, le recul a été tout
aussi considérable, de 12% en 1955 à 4% en 1965 et 3% en
1970 (118). On peut s'attendre à ce qu'à l a fin de cette
décennie, il n'y ait plus aucune différence quant aux
pratiques contraceptives entre catholiques et non-catholiques aux États-unis (118).
En Australie où un pourcentage important des femmes en
âge de procréer pratique la planification familiale, l'usage de
I'abstinence périodique a également diminué (1 1, 12) (voir
tableau 5). D'après les résultats d'une enquête rétrospective,
21% de 953 femmes qui employaient les méthodes contraceptives entre 1955 et 1959 pratiquaient I'abstinence
périodique, mais 14% seulement sur 1 737 femmes qui
avaient recours à la planification familiale en 1970-1971
appliquaient cette méthode. De plus, alors que 90% des
catholiques participant à l'enquête de 1970-1971 pratiquaient le planning familial, 45% seulement d'entre elles
utilisaient la méthode de'l'abstinence périodique (12).
Au Japon où le catholicisme n'a guère d'influence sur le
choix d'une méthode contraceptive, 33.9% de la population
pratiquant la régulation des naissances avaient choisi
I'abstinence périodique en 1969, souvent en combinaison
avec le préservatif (50). Les efforts d'Ogino pour diffuser
cette méthode, ainsi que les restrictions apportées constamment par le gouvernement à l'usage des contraceptifs oraux
et dex DIU sont incontestablement des facteurs qui expliquent ces taux élevés d'acceptation (62). De plus, au Japon,
les utilisateurs de I'abstinence périodique savent qu'en cos
de grossesse non désirée, ils peuvent facilement recourir à
l'avortement légal.
Pays en développement
Les expériences tentées pour introduire la méthode du
rythme dans les pays en voie de développement ont été
presque partout décevantes. Même dans les pays catholiques
4
Tableau 4-Pourcentage d'utilisateurs de la méthode de l'abstinence
périodique dans un choix de pays développés et en développement, 1969-1973~
iUO de
référence
Pays et date
Population
Pourcentage
de
catholiques
Pourcentage de la
population etudi6e
pratiquant le rythme
Pourcentage de
catholiques pratiquant
le rythme
Pays développés:
Australie
11
1 737
22
14.0
45
33
823
49
24.0
38
33
819
13
19,O
38
33
833
55
4.0
32
33
940
50
20,O
24
(1971)
Belgique
1 1969)
France
( 1969)
Grande-Bretagne
( 1969)
Italie
( 1969)
Japon
50
3196~
33.9
(19691
Etats-Unis
117
4 963
25
5.8
14
33
830
8
16.0
26
8
1 709
97
1 937
99+
26,6
26,6
34
3 328
99+
21.0
21,O
110
239 424'
84.0
9.0
( 1970)
Allemagne de l'Oued
(19691
Pays en développement:
lnde
( 1955)
Colombie
4.0
(1968)
Colombie
(1968)
Philippines
( 1973)
II
f l,
:I
a ~ o n n é e sbasées sur des enquêtes nationales pour tous les pays à l'exception de I'lnde et de la Colombie.
b ~ o m b r eestimé sur la base d'une réponse à raison de 84% de 3 804 femmes mariées interrogées.
ombre d'acceptantes inscrites au fichier du Programme national de planning familial des Philippines en novembre 1973.
!.
Tableau 5-Diminution du pourcentage de femmes mariées pratiquant I'abstinence
périodique en Australie, aux Etats-Unis et aux Philippines, 1955-1973
,
I
3
:
I
:
''
,
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1,
~ustralie~
11
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72
73
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:
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I
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référence
Pays
,
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'
1955
1955-1959
1960-1963
1964-1965
1970-1971
21
19
17.0
14,O
11.6
6.7
22
17,2
I
.-..
I
I
I
I
I
1972
1973
12,4
9
I
a ~ o u sles chiffres proviennent d'enquêtes portant sur des femmes blanches mariées de Melbourne. Les chiffres relatifs à 1970-1971sont
basés sur une enquête portant sur 1 737 femmes. Les chiffres antérieurs à 1970-1971 ont été obtenus par des enquêtes rétrospectives
concernant 1 343 femmes pour 1964-1965,1 179 femmes pour 1960-1963et 953 femmes pour 1955-1959.
bTous les chiffres proviennent d'enquêtes portant sur des femmes blanches mariées, menées par l'US National Fertility Study: 3 273
femmes pour 19781971,2441 femmes pour 1964-1965et 1 901 femmes pour 1955.
'Chiffres calculés d'après le nombre d'acceptantes inscrites au fichier d u Programme de planning familial des Philippines: 239 424 en
novembre 1973,500000 en 1972 et 40 000 en 1970.
I
ou dans les contrées où la méthode jouit d'un soutien religieux appréciable, les CO traintes imposées par une éducation approfondie, par des notations soigneuses et surtout
par la continence pendant des périodes pouvant atteindre
une semaine ou dix jours ont été autant d'obstacles rebutants.
1
La première tentative sérieuse pour introduire la méthode
de I'abstinence périodique en Asie a été faite peu après
1950 par le Dr Abraham Stone qui remplissait alors les
fonctions de conseiller pour le planning familial auprès de
IfOrganisation mondiale de la santé et du gouvernement de
I'lnde. Le Dr Stone disposait de l'appui du ministre de la
Santé de Gandhi, Amrit Kaur, qui considérait que
. . . la méthode du rythme n'irait pas à l'encontre des traditions, de la culture ou des moeurs du peuple indien et, en
second lieu, elle aurait le grand avantage de ne nécessiter
aucune dépense de fournitures. (96)
En dépit d'innovations, consistant par exemple à utiliser des
colliers formés de perles de formes différentes pour les jours
dangereux et sans danger, la méthode de I'abstinence
périodique, telle qu'elle a été enseignée, a été un échec
complet dans la pratique. Les femmes illettrées des villages
n'étaient pas capables de noter avec précision leurs cycles
menstruels et beaucoup d'entre elles n'ont même pas essayé
la méthode pendant assez longtemps pour permettre une
évaluation. Blacker décrit une situation typique en 1955
(8): sirr 1 709 femmes rurales qui avaient accepté d'apprendre la méthode, 68 seulement (4%)la pratiquèrent en fait
(voir tableau 2). La plupart trouvèrent que les périodes
d'abstinence étaient trop longues et difficiles à observer.
D'autres abandonnèrent la méthode lorsque des variations
de leurs cycles menstruels exigèrent de nouveaux calcuis de
leurs jours féconds et non féconds. Certaines ne furent
simplement pas capables de décider si elles essaieraient ou
non.
En 1963, la Corée fut le théâtre d'une vaste campagne de
propagande visant à introduire l a méthode du rythme, afin
de devancer la résistance à laquelle on s'attendait de la part
de l'Église catholique à l'égard de la planification familiale
(39). Deux millions de calendriers furent distribués, accompagnés de descriptions de la méthode et de son utilisation. Cette campagne n'eut guère de succès et, en 1964,
lorsque le programme national coréen de planning familial
fut lancé, on n'y introduisit pas I'abstinence périodique.
Des enquêtes, menées entre 1964 et 1968 par l'Institut
coréen pour la recherche dans les sciences du comportement, ont montré qu'à Séoul, où la population catholique
est plus nombreuse, 8% des 772 adeptes du planning
familial interrogés avaient adopté I'abstinence périodique,
contre seulement 2% sur 651 usagers du planning familial
dans les zones rurales (15). 3% environ des femmes coréennes pratiquaient I'abstinence périodique en 1968, contre 9%
qui utilisaient le DIU; 6% la pilule et 4% le préservatif.
En Amérique latine, malgré la prédominance des populations catholiques, I'acceptation de I'abstinence périodique
est faible. Le premier problème tient à ce que beaucoup de
latino-américains ne savent pas comment l'appliquer
(97.98). En Colombie, moins de la moitié de ceux qui ont
été interrogés connaissaient l a méthode du calendrier et
environ un quart seulement d'entre eux la comprenait correctement. 20% de ceux qui pensaient connaître l a méthode
inversaient en fait les jours féconds et non féconds (97).
Une enquête portant individuellement sur des acceptants de
I'abstinence périodique, men6e en 1968 dans des centres de
planning familial sous les auspices de l'Association colombienne des écoles de médecine, a donné un taux moyen
d'acceptation de 14,1% seulement parmi les femmes qui
fréquentaient des dispensaires où I'accent était mis sur cette
méthode (34). Elles n'étaient plus que 8,5% à pratiquer
I'abstinence périodique à la fin de l'enquête. D'après ce que
signale le rapport publié, lorsque la méthode de I'abstinence
périodique est offerte "comme l'unique méthode ou
comme la méthode préférée dans un dispensaire, une proportion élevée des patientes s'en vont sans choisir aucune
méthode" (34).
Le premier obstacle à I'acceptation était l'irrégularité de la
menstruation, compliquée par "de multiples cas de femmes
qui n'avaient pas eu de cycles menstruels complets en
l'espace de plusieurs années en raison de grossesses . . ."
(34). Sont également cités le manque de coopération des
époux, les difficultés relatives aux graphiques de température de base, l a nécessité d'apporter un ,"appui constant"
aux patientes et de les suivre, ainsi qu'un taux de grossesses
de 47 pour 100 femmes-années.
Aux Philippines, malgré l'influence du catholicisme et
I'accent mis par le Responsible Parenthood Council sur
l'enseignement des techniques d'abstinence périodique, il
n'y a actuellement que 9% environ des nouvelles acceptantes du planning familial dans le cadre du programme
gouvernemental qui choisissent cette méthode (110) (voir
tableau 5). Cette baisse par rapport aux 17% environ que
l'on comptait en 1969 s'est produite au fur et à mesure que
les contraceptifs oraux et, plus récemment, les préservatifs
devenaient plus facilement accessibles. Le directeur du
Respnnsible Parenthood. Council a reconnu qu'à l'heure
actuelle, le nombre d'acceptantes de la méthode du rythme
n'atteignait que la moitié de l'objectif fixé (23).
Les taux de continuité des acceptantes de I'abstinence
périodique sont eux aussi très inférieurs à ceux des acceptantes de la pilule ou du DIU (16,44,73). D'après une étude
publiée en 1972 par Mercedes Concepcion, doyen du Population lnstitute e t l e Dr Conrado Lorenzo, Jr, directeur
exécutif de la Population Commission, "on peut s'attendre
qu'il n'y ait plus que 38% des acceptantes de I'abstinence
périodique de Manille à pratiquer la méthode" 12 mois plus
tard, contre 54% des acceptantes de la pilule et 65% des
acceptantes du DIU. "On peut s'attendre qu'il n'y en ait
qu'une sur cinq à persévérer jusqu'à deux ans" (16). De
plus, au bout de 12 mois, 43% des acceptantes de I'abstinence périodique étaient enceintes, contre 10% des
acceptantes du DIU et 22% des acceptantes de la pilule
(16).
Le seul pays en développement dans lequel les taux d'acceptation et de continuité pour la méthode du rythme sont
élevés est l'ne Maurice, ou l'Action familiale-institution
catholique privée subventionnée par le ministère de la
Santé-enseigne la méthode des températures à une population comprenant des catholiques, des non-catholiques, des
chrétiens et des non-chrétiens.
-
)
Les données fournies par' I'Action familiale indiquent une
augmentation du nombre des couples
en charge de ,
1606 en 1965 à 3104 en 1971, bien que le riombre des
personnes chargées d1en;eigner la rnéthode soit passé de 298
à 210 dans la même période (28): En 1969, il a été
constaté, dans le cadre du Programme d'évaluation de la
population du ministère mauricien de la santé, que 83% des
2 179 couples interrogés auxquels I'Action familiale avait
enseigne la pratique de I'abstinence périodique, mais qu'elle
ne suivait plus, utilisaient encore effectivement la méthode
sept ans après I'acceptation initiale (124). 11 se peut que la
tactique des conseils de couple à couple, adoptée à la place
de la voie d'approche plus traditionnelle médecin-patiente,
soit également un facteur qui favorise l'application persévérante e t consciencieuse.dela'méthode.
ris
II convient toutefois de noter que, même à I'ile Maurice, les
acceptantes de contraceptifs oraux, fournis principalement
par la Family Planning Association, surpassent en nombre
les acceptantes de I'abstinence périodique dans le rapport
de deux à un environ (124).
1
L
----- J
~'étaGssement de . programmes fructueux d'abstinence
/
'
DÉBOUCH
périodique dans les pays en développement, soit sur une
base nationale, soit dans des zones limitées, a soulevé des
problèmes épineux. Les difficultés liées à I'acceptation individuelle sont multipliées plusieurs fois à l'échelon national.
Ce sont notamment:
0
0
0
0
0
l
ES DANS LES PROGRAMMES
les frais initiaux de recrutement et de formation d'un
personnel à l'esprit énergique e t positif pour enseigner
correctement la méthode;
les frais permanents d'un large effort d'éducation,
avec.des consultations et même des cours de brève
durée pour aider les couples à comprendre la méthode
de I'abstinence périodique;
les dépenses à long terme qui doivent être consenties
pour suivre les couples afin d'entretenir la constance
et le sérieux avec lesquels ils appliquent la méthode;
l a difficulté administrative de soutenir un semblable
programme en présence de la réaction peu enthousiaste du public;
les problèmes politiques et psychologiques suscités
par le niveau élevé des taux d'échec subis par les
couples qui pratiquent I'abstinence périodique.
Le facteur dépenses dans des programmes d'abstinence
périodique, de même que dans des programmes d'infrastructure médicale pour les DIU et les contraceptifs oraux, n'est
pas négligeable. Pour prendre l'exemple de l'ne Maurice,
bien'que les dépenses qui incombent à I'acceptante ne
s'élèvent qu'à 0,36 dollar pour un thermomètre et 0,09
dollar pour une provision annuelle de graphiques, le coût
moyen par acceptante de la planification familiale (en
comprenant toutes les méthodes) est de 21,60 dollars.
D'après les chiffres fournis cri. 1970, plus de 200 agents bien
formés de I'Action familiale dispensent leurs services'a 3000
couples qui pratiquent l a méthode du rythme (27). En
Colombie, les frais d'entretien des services de planification
familiale en 1968 ont été en moyenne de 31,25 dollars par
femme: et par année, provenant en majeure partie des
services qui étaient uniquement chargés d'enseigner la
méthode de l'abstinence périodique (34). ,
II y a cependant plus grave que ces frais, à savoir le niveau
élevé des taux de grossesses qui va non seulement à
l'encontre de l'objectif du programme, mais jette ,aussi le
discrédit sur la notion de planification familiale dans son
ensemble. Pourquoi, demandent les responsables des programmes, faudrait-il consacrer . les fonds disponibles à
encourager une méthode qui donne deux ou trois fois plus
de naissances que les contraceptifs oraux ou les DIU (voir
fig. 4)?Dans un rapport d'évaluation récent, présenté par
John Laing aux Philippines, il a été recommandé à la Population Commission d'envisager la suppression de ses subventions aux activités purement consacrées à I'abstinence
périodique, en raison de la médiocrité des taux de continuité, du niveau élevé des taux de grossesses e t de I'importance des frais (45).
Une étude plus ancienne sur l a situation en Colombie a
abouti à des conclusions semblables. Après avoir évalué les
résultats obtenus dans dix dispensaires, Jaramillo-Gomez et
Londoiîo ont souligné qu'un programme national de planning familial, basé sur la méthode de I'abstinence périodique, serait "impraticable", tout simplement parce que la
plupart des femmes n'accepteraient pas la méthode. Ils ont
également constaté que le taux drav,ortement parmi les
femmes qui se trouvaient enceintes après avoir adopté
l'abstinence périodique atteignait le triple des taux relevés
parmi ces mêmes femmes avant qu'elles ne pratiquent cette
méthode. Ils aboutissent à l a conclusion suivante:
Les ,aspects techniques de la méthode demandent trop
d'effortsa la population et au personnel; les taux d'échec dans
tous les programmes classent la, méthode dans la catégorie
"médiocre"; et les dépenses de I'Etat seraient prohibitives car
la méthode n'est ni acceptable ni efficace. Si nous ajoutons à
cela le fait constaté que des taux d'échec éieves se traduisent
manifestement par une perte de prestige pour le programme
et une augmentation notable des taux d'avortement, il est
clair que son application dans de larges couches de la population peut être qualifiée d'impossible; ses résultats apparaissent nuls, sinon dangereux (34).
.
'
Le Dr Vicente Rosales, directeur de I'lnstitute,. for the
Study of Human Reproduction aux Philippines, s'exprime
sur un ton un peu plus nuancé:
Aucune autre méthode de planification familiale ne suscite
sans doute autant de discussions acharnées que I'abstinence
périodique au sujet de son utilité. Quiconque la combat
vigoureusement voit se dresser devant lui des défenseurs
ardents. L'une des raisons en est que le planning familial
naturel est la seule méthode dans laquelle mari et femme sont
tous deux impliqués à égalité. La femme détermine et signale
ses périodes fécondes et l'homme a la responsabilité de
I'abstinence. Les efforts visant à perfectionner la détection de
la fécondité ne constituent qu'une partie du programme. et
cepe-ant
il est fréquent que l'on néglige ou même qu'on
ignore complètement la nécessité de motiver le partenaire
masculin et de l'amener à respecter les règles du jeu-ce qui
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représente la seconde moitié du programme . . . Il reste
encore à mettre au point une méthode valable pour accroître
la participation du, mari dans une équipe qui pratique I'abstinence périodique (84).
15. CHUNG, B.M., PALMORE, J.A., LEE, S.J., and LEE, S.J. Psychological perspectives: family planning i n Korea. Seoul, Hollym Corporation, 1972. 532 p.
Aucun grand programme national n'a p u apporter jusqu'ici
une solution satisfaisante aux problèmes consistant, de la
part de la femme,
à prédire l'ovulation avec précision et, de
à limiter en conséquence les rapports
la part d e l'homme,
sexuels. Pour u n p e t i t pourcentage d'adeptes fortement
motivés, soutenus par des programmes énergiques d'éducat i o n e t par l'appui social d'autres pratiquants, la méthode
d e I'abstinence périodique peut être un m o y e n approprié
de
régulation des naissances. Dans les pays développés et en
voie d e développement,
I'abstinence
périodique,
quelle
qu'en soit la technique, n'est pas la méthodequi recueille les
suffrages d e la plupart des couples d'aujourd'hui lorsqu'un
c h o i x complet et volontaire d e méthodes de maitrise de la
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obtenir
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à la recherche dans deux
plus précise d e la
une évaluation
méthode d u r y t h m e ( y compris la poursuite d e l'analyse des
tables d e mortalité et les taux d'échec)
e t améliorer les
techniques existantes d e prédiction o u de détection de
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1
1I
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'
- SIrie A
2,G-5, Physiologie et pharmacologie des, PG dans la parturition
G-6, Les prostagladines laissent présager in meilleur controle de la
fécondité
A-1. Les contraceptifs oraux : 50 millions d'utilisatrices
A-2, Avantages et inconvénients des contraceptifs oraux : un bilan
positif
-;
A-3. La minipilule-une
,
A-4. Le débat concernant les contraceptifs oraux et les néoplasiesse
poursuit; les réponses demeurent incertaines
LES DISPOSITIFS
INTRA-UTERIWS
- H-1. Le préservatif
- Serie B
'_ H-2. Ce prese~atifmoderne, un produit de qualite pour une
contraception efficace
- 8-1. Les DIU au cuivre : résultats actuels
L 8-2, Dispositifs intra-uterins : reevaluation des dispositifs intrautérins-une decennie d'experience
~STERILISAT~ONDES FEMMES
L H-3. Les contraceptifs vaginaux, n'est pas temps de les réhabiliter?
H-4. Le diaphragme et autres barrieres intravaginhux. un compterendu
- Serie C
-C-1, La stérilisation laparascopique : une nouvelle technique
ABSTINENCE PERlODlQUE
C-2. Stérilisation laparascopique -II : quels sont les problèmes?
-'
_
.
- C-3. La colpotomie : voie d'abord vaginale
- C-5. La stérilisation féminine.par mini-laparotomie
-
DES HoRAR~~Es Série D
- D-1. La vasectomie : Techniques anciennes et nouvelles
- D-2, La vasectomie : quels sont les problèmes?
- D-3. Reveisibilitie de la vasectomy
- E-1. Dix-huit mois d'evolution législative
2-E-2. Le programme mondial d'action et la stratégie en matiere de
santé sont approuvés
Droit et pratique de l'avortement
E-4. Recentes legislations et changementsd'orientations concernant
le contrôle de la fécondite
- Serie F
- F-1, Cinq pays parmi les plus peuplés autorisent largement
l'avortement
- F-2, Qu'est que la régulation menstruelle?
- F-3, ~echniquesd'aspiration utérine
- F-4. 0 ü en est la régulation menstruelle?
methods
'
- J-7, Epreuves de diagnostic de grossess; situation actuelle
- J-8. La maternité et la santé de la mère
- J-9. La contraception post-coital : une evaluation
-J-10,
Fécondité des adolescents; risques et consequences
-J-11.
Vintg-deux aspects du problème demographique
-J-12.
La fécondité dans le monde en 1976 : analyse des sources de
données et des tendances
L J - 1 3 . Les tendances de la population mondiale : signes d'espoir,
signes de tension
-J-14.
La santé et le planning familial
-J-15.
Guide des sources d'assistance dans le domaine de planning
familial
2 J - 1 6 Les mass media en matiere de programmes de planning familial
et de populatton
INJECTABLES ET IMPLANTS
- Serie G
prostaglandines, Cartes géographiques et repertoire
- G-3 Vue d ensemble sur la modulation de la transmission autonome
sous l'effet des prostaglandines
l usage sen repand
DES TOPIQUES SPECIAL
#1, Un guide de mlf équipement de sterlllsation
INDEXES
- G-4. Le .choc pros ta gland inique^, methode de declenchement des
+.
2 Index 1975
2 Index 1976
2 Index 1972-1973
Index 1974
'temporairement en anglais seulement
regles
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- Serie K
K-1 Les progestatifs injectables les autorites en debattent. mais
- G-1 Utilisation cliniquedes prostaglandines en contr6ledefecondite
- G-2. Recherche sur la régulation de la fecondite par les
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1
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(Des exemplaires seront envoyes graituitement, sur demande, a u personnel medical des pays en développement )
Indiquer l e n o m et l e n o m b r e d'exemplaires des bulletins q u e vous desirez Couper le long d e la ligne e n pointillé et envoyer a
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Population lnforrnation ProGram
The George Washington University Medical Center
1343 W Street, NW, Washington, D.C. 20005 USA
(En lettres majuscules ou la machine)
--
Nom :
Adresse : Rue
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MENTION
SOUHAITE:
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VilleAffiliation Professionelle :
I
Formation de non physiciens concernant dès fonctions relevant
du planning familial et répertoire de programmes de formation
F-6. Diaiatidn du Col une revue
-
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villages et les familles
- J-6.
F-5. Interruption de la grossesse au deuxième trimestre
principales
- Série J
nourrison, un contrôle amélioré de la fécondité maternelle
-
PROSTAGLANDIPdES
I
I
- J-5. Distribution des contraceptifs. comment approvisioner les
DROIT ET P O L ~ T I ~ U E Seiié E
*
1-1. La régulation des naissances sans contraceptifs
-J-1, Programmes de planning familial et schémas de fécondité
- J-2. .Les tendances de la fécondité dans le monde, 1974
- J-3. Formation avancée en maitrise de la fécondité
- J-4, Les avantages de l'allaitement . Une meilleure santé du
C7. La stérilisation tubale-examen des méthodes
INTERRUPTION DES GROSSESSES
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- Série I
PROGRAMMES DE PLANNING FAMILIAL
A C-6. ~teriiisationdes femmes au culdoscope
- E-3
1
- 1-2, La préselection du sexe - technique pas encore au point
-C-4, La stérilisation laparoscopique par agrafes
STERILISATION
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- Série H
BARRIERES ~ECANIQUES
une méthode ancienne qui répond à un besoin
nouveau de la société
' 3 u b p l é m e n t à A-4 (chartes et tableaux)
I
G-7, Utilisation clinique des prostaglandines en vue de la cessation
des grossesses
option limitée pour certaines femmes
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Prière d'ajouter mon nom sur la liste d'envoi de Population Reports
Je suis déjà sur la liste d'envoi de Population Reports
Je ne désire pas recevoir Populalion Reports régulièrement
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