Est-il possible d`analyser la iatrogénie en ambulatoire à partir du
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Est-il possible d`analyser la iatrogénie en ambulatoire à partir du
UNIVERSITE DE POITIERS Faculté de Médecine et de Pharmacie Département de Médecine Générale ANNEE 2009 MEMOIRE du DIPLOME D'ETUDES SPECIALISEES DE MEDECINE GENERALE (décret n° 2004-67 du 16 janvier 2004) présenté le 9 avril 2009 à Poitiers par Melle Julie CHOUILLY Est-il possible d’analyser la iatrogénie en ambulatoire à partir du dossier médical du médecin ? Composition du Jury - Professeur Pascal ROBLOT - Professeur Marc PACCALIN - Docteur Bernard GAVID - Docteur Thierry VALETTE - Docteur Celia BORNER-ESTRADE 1 Sommaire Introduction 1 Matériel & Méthode 4 4 1- Type d’étude 4 4 2- Population étudiée 3- Population de l’étude 4 4 4- Date de recueil 5- Les outils de recueil 5 5 6- Les variables 6.1 Variables du diagnostic 6.3 Variables du dossier médical sur la consultation 6 6 6.4 Variables du dossier médical données antérieures 7 6.2 Variables de la consultation 7- L’analyse des variables 7 8- Les suites opératoires Résultats 7 9 9 1- L’échantillon étudié 9 10 2- Les patients 3- Le type de iatrogénie 10 11 3.1 Les plaintes des patients 3.2 Les consultations 11 12 3.2.1 Le patient 3.2.2 Le diagnostic iatrogénie 3.3 Les thérapeutiques en cause 3.3.1 La iatrogénie médicamenteuse 3.3.2 La iatrogénie non médicamenteuse 3.4 Les diagnostics initiaux justifiant le traitement en cause 3.5 La prise en charge de la iatrogénie 3.6 A propos des suites opératoires Discussion 13 13 15 15 16 18 19 19 1- Les médecins 20 21 2- Les patients 3- La iatrogénie 3.1 Les plaintes des patients 21 3.2 Le diagnostic iatrogénie 22 3.3 Le type de iatrogénie 23 3.3.1 La iatrogénie médicamenteuse 23 3.3.2 La iatrogénie autre 24 3.4 La prise en charge de la iatrogénie 24 24 4- Limites et biais Conclusion 26 Bibliographie 28 Résumé 29 2 INTRODUCTION La iatrogénie médicamenteuse serait responsable de 130 000 hospitalisations et 10 000 décès par an. La population des plus de 65 ans, polymédiquée, est la plus concernée. Or, l'enquête nationale sur les effets indésirables (Drees - ENEIS 2005) a montré que près de la moitié des accidents médicamenteux recensés était évitable. Différentes études (1) ont estimé la prévalence de la iatrogénie médicamenteuse hospitalière entre 6 et 10% des patients hospitalisés un jour donné. Entre un tiers et la moitié de ces événements étaient considérés comme graves. Par extrapolation, on peut estimer que 1 300 000 patients présentent chaque année un effet indésirable médicamenteux en cours d’hospitalisation. A ces chiffres il convient d’ajouter le risque iatrogène médicamenteux pour les malades suivis en ambulatoire. On ne dispose actuellement pour l’estimer que d’une étude menée en 1998 (2) sur les hospitalisations dues à un effet indésirable de médicament qui a montré un taux d'incidence de 3,2%. Un rapport de la Direction Générale de la Santé précisait en 2003 les besoins de recherche dans ce domaine. Parmi ceux-ci on pouvait remarquer : - Disposer de données épidémiologiques nationales sur la iatrogénie globale. - Le besoin de données épidémiologiques sur la iatrogénie en pratique ambulatoire. - La nécessité de constituer une base de données à partir des sources d’informations disponibles et en pérennisant les réseaux déjà existants. 3 Les définitions de la iatrogénie sont multiples. Etymologiquement cela vient du grec « iatro » médecin et « genes » qui engendre : ce qui est engendré par le médecin. Une définition simple pourrait être celle du Dictionnaire de la Langue Française « toute pathologie d’origine médicale» qui recouvre les actes chirurgicaux et les thérapeutiques médicamenteuses. Cette définition « ne préjuge en aucune façon d’une erreur, faute ou négligence » de la part du médecin (QUENEAU)(3). Le Haut comité de la Santé publique considère quant à lui comme iatrogène, « les conséquences indésirables ou négatives sur l'état de santé individuel ou collectif de tout acte ou mesure pratiqués ou prescrits par un professionnel habilité et qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé » L’incidence de la iatrogénie en médecine générale bien que peu étudiée, et malgré l’absence de recul, faute de données épidémiologiques anciennes, semble constante : - D’après QUENEAU (3), une étude en 1990 montrait que la iatrogénie représentait 0,5 à 2% des consultations en médecine générale. - En 2002, PATTYN (4) rapporte une incidence de la iatrogénie sur des consultations de médecine générale de 1,5% - En 2006, dans l’étude de FAYOLLE (5), la iatrogénie représentait 2% des consultations soit 0,35 effets indésirables par jour. Face à l’importance donnée à ce sujet et à la difficulté de dépister, la Société Française de Médecine Générale (SFMG) a créé au sein de son Dictionnaire des Résultats de Consultation (6) une définition « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE ». Celle-ci permet au médecin de relever en direct et donc 4 de manière plus systématique les effets indésirables d’une thérapeutique. Ce Résultat de Consultation (RC) a été mis à la disposition des médecins en 2005. Depuis la création de cette définition les données de l’Observatoire de la Médecine Générale (OMG) (7) placent la iatrogénie en 75ième position dans la fréquence des pathologies avec 1% des patients en 2007. Devant la rareté des chiffres sur la iatrogénie en ambulatoire et l’accent mis sur la nécessité de développer des études dans ce champ, nous nous sommes demandé s’il ne serait pas intéressant d’évaluer la faisabilité d’une analyse de la iatrogénie en médecine générale à partir de la nouvelle définition de la SFMG ? Objectifs Les objectifs de notre étude sont de : - Savoir si une étude sur la iatrogénie en médecine générale est réalisable grâce aux données recueillies dans le dossier médical. - Savoir si le RC « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE » apporte suffisamment d’informations pour une analyse de la iatrogénie. - Définir une question de recherche sur la iatrogénie en médecine générale à partir des données du réseau de l’Observatoire de la Médecine Générale (OMG) Question de recherche Est-il possible d’analyser la iatrogénie en ambulatoire à partir du dossier médical du médecin et les résultats sont-ils proches des rares études existantes ? 5 MATERIEL ET METHODE 1. TYPE D’ETUDE Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective. 2. POPULATION ETUDIEE Il s’agit de la patientèle de deux médecins généralistes maîtres de stage, associés dans un cabinet médical à Poitiers (86). 3. POPULATION DE L’ETUDE Nous avons sélectionné dans les dossiers médicaux les 100 derniers cas de iatrogénie relevés par les médecins. 4. DATE DE RECUEIL Les 100 cas constituant notre échantillon ont été sélectionnés le 10 septembre 2008. 5. LES OUTILS DE RECUEIL Les dossiers médicaux sont tous informatisés. Les diagnostics pris en charge par les médecins sont relevés dans les dossiers médicaux à l’aide du dictionnaire des résultats de consultation de la Société Française de Médecine Générale1. Le médecin note au cours de chaque consultation l’ensemble des problèmes de santé pris en charge. Nous avons sélectionné les dossiers par le Résultat de Consultation (RC) « IATROGENIE – EFFET SECONDAIRE D’UNE THERAPEUTIQUE ». La définition est la suivante : 1 Dictionnaire des Résultats de Consultation. http://www.sfmg.org (site visité en octobre 2008) 6 IATROGENE - EFFET INDESIRABLE D'UNE THERAPEUTIQUE - Code CIM10 : T78 ++++ RÉACTION SECONDAIRE ++1| à un médicament ++1| un acte diagnostique invasif ++1| autre (radiothérapie, injection) ++++ QUALIFIÉ DE ++1| possible ++1| probable ++1| confirmée ++++ PRESCRIPTION OU GESTE RÉALISÉ PAR ++1| le médecin ++1| un tiers médical ou paramédical ++1| automédication ++1| EFFET INDÉSIRABLE ++1| EFFET LIÉ À UNE CONTRE INDICATION ++1| POSOLOGIE INADAPTEE ++1| INTERACTION ++1| AUTRE + - non référencé + - récidive pour la même raison 6. LES VARIABLES Après discussion avec les médecins du cabinet médical, nous avons retenu 17 variables identifiables dans les dossiers médicaux. 6.1 Variables relevées dans le RC « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE »: VARIABLES MODALITES JUSTIFICATION relevé exhaustif Description de l’échantillon. relevé exhaustif Description de l’échantillon. médecin-tiers-automédication Description de l’échantillon. PLAINTE IATROGENE POUR LAQUELLE LE PATIENT CONSULTE TRAITEMENT DONT L’EFFET IATROGENE EST SUSPECTE PRESCRIPTEUR DU TRAITEMENT EN CAUSE NIVEAU DE CONFIRMATION DE LA IATROGENIE : IMPUTABILITE probable-possible-confirmée SUPPOSEE PAR LE MEDECIN TYPE DE IATROGENIE effet indésirable-posologie inadaptée-interaction 7 Description de l’échantillon. Validité du traitement incriminé ? Description de l’échantillon. 6.2 Variables relevées à partir des données de la consultation dans laquelle figure le RC « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE » : VARIABLES MODALITES JUSTIFICATION Description de l’échantillon. PRISE EN CHARGE (PEC) DE LA PLAINTE IATROGENE relevé exhaustif Indication sur la gravité de la iatrogénie (nécessité d’une hospitalisation ?) oui-non TRAITEMENT DE FOND (existe-t-il dans le dossier des ordonnances de traitement renouvelés régulièrement) L’existence d’un traitement chronique augmente-t-elle le risque de iatrogénie par interaction ? NOMBRE DE RC PRIS EN CHARGE PAR LE MEDECIN PENDANT CETTE en nombre de RC La iatrogénie est-elle le motif unique de consultation ? CONSULTATION 6.3 Variables relevées dans le dossier médical du patient au moment de la consultation : VARIABLES MODALITES JUSTIFICATION AGE DU PATIENT en années Description de l’échantillon. SEXE DU PATIENT homme-femme Description de l’échantillon. Le médecin identifie-t-il bien la iatrogénie dans son dossier ENREGISTREMENT DE LA IATROGENIE DANS LE DOSSIER médical (dans la rubrique allergie et oui-non MEDICAL intolérance par exemple) ? Cette information est-elle facilement retrouvable dans le dossier pour le prochain intervenant ? oui-non AUTRES SOIGNANTS (réalisable grâce à l’enregistrement des courriers des consultations spécialisées dans le dossier) 8 L’existence d’un autre soignant prescripteur augmente-t-elle le risque de iatrogénie ? 6.4 Variables relevées dans le dossier médical du patient, portant sur des données antérieures à la consultation pour le RC « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE » : VARIABLES DIAGNOSTIC INITIAL AYANT AMENE LA PRESCRIPTION DU MODALITES relevé exhaustif du RC TRAITEMENT EN CAUSE correspondant JUSTIFICATION Description de l’échantillon. NOMBRE DE RC PRIS EN CHARGE PAR LE MEDECIN AU MOMENT DU DIAGNOSTIC en nombre de RC Concentration du médecin au moment de la prescription ? INITIAL PLAINTE INITIALE ANTERIEURE IDENTIQUE TRAITEMENT EN CAUSE ANTERIEUREMENT PRESCRIT Cette plainte est-elle dans la oui-non « sphère plaintive » habituelle du patient ? oui-non Validité de l’implication du traitement incriminé ? RC « IATROGENE-EFFET INDESIRABLE D’UNE THERAPEUTIQUE » PRESENT oui-non Description de l’échantillon. DANS LE DOSSIER MEDICAL 7. L’ANALYSE DES VARIABLES Nous avons constitué un fichier de recueil des variables pour procéder à leur analyse avec le logiciel EXCEL®, version 2007. L’analyse des résultats a été faite avec ce logiciel. 8. LES SUITES OPERATOIRES Pour compléter ce travail, nous avons secondairement fait une analyse de la iatrogénie post chirurgicale. Il existe en effet un RC « SUITE OPERATOIRE », dont certains critères d’inclusion concernent les complications secondaires à l’acte chirurgical. 9 La définition du Résultat de Consultation (RC) est la suivante : SUITE OPERATOIRE CODE CIM 10 : Z48.9 ++++ PRISE EN CHARGE DE MOINS DE 3 MOIS CONSÉCUTIVE À UNE ++1| intervention chirurgicale sous anesthésie (générale, loco-régionale ou régionale) ++1| petite chirurgie réalisée en cabinet ++1| SANS COMPLICATION ++1| contrôle de la plaie sans soin local ++1| réfection de pansement ++1| ablation de fils, d'agrafes ou de strips ++1| traitement anticoagulant (prescription, surveillance, ajustement des doses) ++1| autre (à préciser en commentaire) ++1| AVEC COMPLICATION ++1| douleur ++1| inflammation locale ++1| suppuration ++1| lâchage de suture ++1| hématome de paroi ++1| fils non résorbés ++1| hémorragie ++1| autre(s) (à préciser en commentaire) Nous avons fait un relevé quantitatif des suites opératoires compliquées d’hématome de paroi, d’hémorragie et de suppuration. Ce relevé porte sur la même période de recueil que celle du RC « IATROGENE - EFFET INDESIRABLES D’UNE THERAPEUTIQUE ». 10 RESULTATS 1. L’ECHANTILLON ETUDIE Les 100 derniers cas de iatrogénie relevés pour l’étude couvrent globalement une période de 14 mois de consultation. Les médecins ont réalisé 9180 consultations pendant la période de recueil. L’incidence de la iatrogénie dans notre étude est donc de 1.01% (Tableau n°1) Tableau n°1 Incidence de la iatrogénie Nombre total de consultations sur 28 mois 9180 Nombre de consultations avec iatrogénie 100 Incidence de la iatrogénie 1.01% L’échantillon de 100 cas concerne 61 femmes et 39 hommes. 2. LES PATIENTS L’échantillon concerne 90 patients dont 53 femmes et 37 hommes. Le sex ratio est de 0,7. La moyenne d’âge des patients est de 51,8 ans (51,4 pour les femmes et 53,7 pour les hommes). Figure n°1 : Répartition des patients par tranche d’âge 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 à 19 ans 20 à 39 ans 40 à 59 ans 60 à 79 ans 11 80 à 99 ans Figure n°2 : Répartition des hommes et des femmes par tranche d’âge 20 15 10 5 0 0 à 19 ans 20 à 39 ans 40 à 59 ans Femme 60 à 79 ans 80 à 99 ans Homme Dans 3% des cas, il s’agit de patients consultant pour la première fois au cabinet (nouveau patient). 3. LE TYPE DE IATROGENIE 3.1 Les plaintes des patients Dans l’échantillon de 100 cas de iatrogénie, 117 plaintes ont été retrouvées dans les dossiers. Celles-ci concernent : - Les plaintes digestives (32) avec entre autres 11 cas de diarrhées, 8 cas de nausées/ vomissements et 6 cas de bilan biologique hépatique perturbé (hépatite médicamenteuse). - Les plaintes neurologiques (21) avec entre autre 5 cas de céphalées, 5 sensations vertigineuses, 3 insomnies pour 2 somnolences, 3 paresthésies et 2 tremblements. - Sept fois une dysfonction sexuelle est alléguée. - On retrouve 3 saignements (rectorragie, gingivorragie, épistaxis). - Une plainte dermatologique est présente dans 6 cas, auxquels on peut ajouter 2 cas de prurit. 12 - On retrouve enfin 3 cas de palpitations, 6 douleurs (mastodynie, myalgie...), 3 œ dèmes des membres inférieurs, 3 vulvo-vaginites, 1 malaise, 1 amaigrissement, 1 hypotension artérielle, 1 bouffée de chaleur, 1 hypothyroïdie, 1 pneumopéritoine, 1 lipodystrophie Figure n°3 : Répartition des plaintes par appareil gastrologie neurologie douleur sexologie dermatologie cardiologie manif generale hématologie gynécologie pneumologie endocrinologie 0 5 10 15 20 25 30 35 Une fois sur quatre (26%), une plainte identique avait déjà été enregistrée dans le dossier médical. Dans 72%, cette plainte n’avait jamais été rencontrée, et on ne peut pas statuer dans 2% des consultations, car il s’agit de nouveaux patients. 3.2. Les consultations 3.2.1 : Le patient Les trois quarts des patients (74%) ont un traitement de fond. Cette donnée n’est pas spécifiée dans 1 dossier sur 100. Ce dossier correspond à un patient qui n’a consulté qu’une seule fois au cabinet. 13 Plus de la moitié des patients (55%) sont suivis par un autre intervenant médical. 3.2.2 : Le diagnostic de iatrogénie Les médecins ont relevé en moyenne 3,36 diagnostics lors de la consultation initiale (ayant amené l’instauration du traitement en cause) et 3,54 RC lors du diagnostic de iatrogénie (tableau n°2). Le résultat de consultation « IATROGENE - EFFET INDESIRABLE D'UNE THERAPEUTIQUE », est retrouvé comme unique diagnostic moins d’une fois sur dix (8). Tableau n°2 : Nombre de RC par consultation Moyenne Mini Maxi Nombre de RC lors de consultation initiale 3,36 1 11 Nombre de RC lors de consultation pour iatrogénie 3,54 1 10 La iatrogénie a été qualifiée de probable dans la moitié des cas et confirmée une fois sur vingt. Tableau n°3 : Qualification de la iatrogénie Possible 51 Probable 43 Confirmée 6 Tous les cas de iatrogénie ont été relevés comme un effet indésirable. Nous n’avons pas retrouvé de contre-indication, de posologie inadaptée ou d’interaction médicamenteuse. La prescription du traitement en cause a été faite deux fois sur trois par un médecin du cabinet et dans un tiers des cas par un autre médecin. On relève 3 cas d’automédication. 14 Tableau n°4 : Prescripteur Un des médecins du cabinet 63 Un autre médecin 34 Automédication 3 3.3. Les thérapeutiques en cause Il s’agit d’un premier épisode de iatrogénie dans 73% des cas, d’un 2ème (ou plus) dans 26 %. L’information n’est pas retrouvée dans 1 dossier (nouveau dossier dans lequel il n’est pas noté d’allergie ou d’intolérance). Six fois sur dix, les thérapeutiques en cause avaient déjà été prescrites antérieurement. On ne retrouve pas d’information dans 3% des cas. Nous avons classé les iatrogénies selon leur origine en médicamenteuse et non médicamenteuse. 3.3.1. La iatrogénie médicamenteuse Dans notre échantillon, 80 médicaments différents ont été incriminés. Dans 9 consultations, l’identification du traitement en cause n’est pas possible en raison d’associations médicamenteuses. Nous avons classé les médicaments en fonction du nombre de iatrogénie occasionnée (tableau n°5). 15 Tableau n°5 : Nombre de iatrogénies occasionnées par chaque médicament 8 fois DEROXAT® 4 fois BIPROFENID®, LODALES® 3 fois ELISOR®, NORSET® 2 fois ATHYMIL®, AOTAL®, ARTOTEC®, DI-ANTALVIC®, IMOVANE®, OMEPRAZOLE®,MIOREL®, ORELOX®, TRAMADOL®, RADIOTHERAPIE, REVIA®, SELOKEN®, 1 fois ADARTREL®, AMOXICILLINE®, ART 50®, AVLOCARDYL®, BAYPRESS®, BETASERC®, BIRODOGYL®, CASODEX®, CELESTENE®, CODOLIPRANE®, COLCHIMAX®, CONTRAMAL®, CORDARONE®, CORVASAL®, DIANE®, EPIDURALE ,ERYTHROGE®L, ESPERAL®, EXFORGE®, FEMARA®, FOGD, FOLFOX®, FOSAMAX®, GLUCOPHAGE®, GLUCOVANCE®, GYNOTROSID®, INFANRIX®, INTERFERON®, ISOPTINE®, KEPPRA®, KETODERM®, KIVEXA®, KT VEINEUX, LOXAPAC®, MEDROL®, MICARDIS®, MINOLIS®, MISSILOR®, MOPRAL®, MUXOL®, MYZOLLEN®, NICOTINE GOMMES®, NOROXINE®, PIASCLEDINE®PYOSTACINE®, PROPANOLOL®, PROZAC®, RHINADVIL®, RYTHMOL®, SEROPRAM®, SKENAN®, SOLIAN®, SOTALEX®, STILNOX®, TAHOR®, TAMOXIFENE®, TILCOTIL®, TRIATEC®, TRIELLA®, VASTAREL®, VEGETOSERUM®, ZOLOFT® Un regroupement par spécialité médicale permet de visualiser le classement suivant : - 25 médicaments concernent la psychiatrie dont 15 sont des antidépresseurs. - 18 médicaments concernent les antalgiques dont 6 fois un anti-inflammatoire non stéroïdien. - 13 médicaments concernent la sphère cardiologique, auxquels on peut ajouter 6 médicaments hypolipémiants. - 11 prescriptions sont du domaine de l’infectiologie dont 6 antibiotiques. - Viennent ensuite la cancérologie (6) et la gynécologie (5) 16 Figure n°4 : répartition des médicaments par spécialité Gynécologie Cancérologie Infectiologie Cardiologie Antalgiques Psychiatrie 0 5 10 15 20 25 30 3.3.2. La iatrogénie non médicamenteuse Nous notons 3 iatrogénies non médicamenteuses : une fibroscopie oeso-gastoduodénale, une pose de cathéter veineux et une épidurale. 3.4 : Les diagnostics initiaux qui avaient justifiés le traitement mis en cause Si l’on regarde les diagnostics ayant suscités le traitement secondairement mis en cause, nous relevons 102 diagnostics (Résultats de Consultations) différents. Dans deux consultations on retrouve 2 diagnostics liés : hypertension artérielle et hyperlipidémie dans l’une, et hypertension et insomnie dans l’autre. Trois diagnostics sont des eux-mêmes des relevés d’une plainte iatrogène. Il s’agit de 2 vulvites iatrogéniques et une acné iatrogénique. Le diagnostic n’a pu être retrouvé dans 4 consultations. Le relevé des diagnostics initiaux est le suivant : 27 diagnostics de psychiatrie dont 11 d’addictologie, 21 de cardiologie dont 6 hyperlipidémies, 16 causes rhumatologiques, 9 infections, 7 cancers, 5 diagnostics en rapport avec la sphère digestive, 4 causes gynécologiques, 3 causes 17 neurologiques, 2 causes endocrinologiques, 2 causes dermatologiques, 2 consultations de prévention. Figure n°5 : Répartition des diagnostics initiaux par spécialité Prévention Dermatologie Endocrinologie Neurologie Gynécologie Gastroentérologie Hypolipémiant Cancérologie Infectiologie Addictologie Cardiologie Rhumathologie Psychiatrie 0 5 10 15 20 3.5. La prise en charge de la iatrogénie Nous avons relevé 101 prises en charge (PEC) que nous avons répertoriées dans le tableau n°6. Dans une consultation, 2 prises en charge différentes ont été réalisées (traitement médical et changement de traitement). 18 Tableau n°6 : type de PEC Arrêt de traitement 24 Traitement médicamenteux 22 Changement de traitement 20 Diminution de la posologie 10 Biologie 4 Hospitalisation 3 Abstention 18 Trois iatrogénies ont nécessité une prise en charge hospitalière : un malaise secondairement relié au BIPROFENID®, un pneumopéritoine suite à une fibroscopie gastrique et une prise en charge chirurgicale de lipodystrophie due au KIVEXA®. Seul 7% des cas de iatrogénie ont été enregistrés par le médecin dans le dossier médical suite à cette consultation à la rubrique prévue à cet effet : allergie et intolérance. Nous avons repris dans la figure n°7 quelques éléments d’informations documentées dans le dossier avant l’épisode de iatrogénie. Figure n°7 : A propos des informations antérieures à la iatrogénie 100% 80% 60% 40% 20% 0% Plainte antérieure Prescription antérieure OUI NON 19 Iatrogénie antérieure 3.6. A propos des suites opératoires Nous avons retrouvé 9 cas de complications de «SUITES OPERATOIRES» sur la période d’analyse des 100 derniers cas de iatrogénie relevés, soit 8.2% du total des 109 iatrogénies médicamenteuses et opératoires. Il s’agit de : - 7 suppurations secondaires à : une hystérectomie, une épisiotomie, une trachéotomie, un kyste pilonidal, une fissure anale, une thyroïdectomie - 1 hématome de paroi (thyroïdectomie) - 1 thrombophlébite (sur immobilisation pour fracture tibiale) 20 DISCUSSION Nous avons trouvé dans la littérature quelques études permettant de comparer nos résultats. La thèse de FAYOLLE soutenue en 2006 à Besançon « Iatrogénie en médecine générale - A propos de 2 enquêtes auprès des maîtres de stage en FrancheComté », avait pour objectifs d’évaluer la iatrogénie en médecine générale : lister les médicaments en cause, les plaintes des patients, connaître l’attitude du patient et la prise en charge du médecin. Cette étude a porté sur 103 effets indésirables relevés grâce à 2 questionnaires (un en 2003 et l’autre en 2006) auxquels ont répondu 37 médecins. La thèse de PATTYN en 2003 portait sur l’« Etude de l’incidence et de la prise en charge des effets indésirables des médicaments en médecine générale ». Dans cette étude prospective sur 1 mois, 125 effets indésirables ont été recueillis auprès de 22 médecins généralistes des Alpes Maritimes et du Var. Par ailleurs, dans leur rapport de mission sur la iatrogénie médicamenteuse et sa prévention en mars 1998, « Propositions pour une prévention de la iatrogénie évitable », QUENEAU et GRANDMOTTET retiennent quelques chiffres issus de « l’étude Phare », portant sur 1854 patients en France en 1994. 1. LES MEDECINS Une première comparaison avec les données de l’Observatoire de la Médecine Générale (OMG) dont font partie les deux médecins du cabinet, montre que les deux médecins de notre étude se trouvent dans le quatrième quartile. Reste à savoir s’ils 21 ont plus de iatrogénie que le reste des médecins du groupe où s’ils sont plus sensibilisés à relever la iatrogénie, ayant participés à la rédaction de la définition de ce résultat de consultation ? Tableau n°7 : La iatrogénie dans les données OMG Année 2008 Bornes interquartile (Q25 - Médiane - Q75) Patients 0 - 3 - 21 2. LES PATIENTS La répartition par tranche d’âge pour l’OMG montre que la iatrogénie est prédominante chez les femmes entre 50 et 59 ans et les hommes entre 50 et 69 ans. Dans notre étude, la tranche d’âge la plus rapportée, pour les femmes comme pour les hommes est celle de 40 à 59 ans. Et dans les autres études, cette variable n’est pas retrouvée. Figure n°7 : Répartition Hommes/Femmes des patients avec iatrogénie Observatoire de la Médecine Générale - 2007 22 Les études antérieures portaient sur une population légèrement plus âgée que la nôtre (58 ans pour PATTYN et 63 ans pour FAYOLLE), avec une majorité de patients (63%) de plus de 60 ans pour FAYOLLE en 2006 contre 34% dans notre étude. La moyenne d’âge des patients présentant une iatrogénie dans notre étude est de 51.8ans. La moyenne d’âge de la patientèle des 2 médecins en 2008 est inférieure (35,5 ans). La tranche d’âge la plus représentée est celle des 16 à 39 ans (43,4% et 41,2% en 2008). Cette particularité peut être liée au fait que les médecins ont un exercice urbain, dans une ville universitaire. Dans toutes les études, il est mis en évidence une majorité de femmes : entre 60 et 65% pour FAYOLLE et PATTYN et 58% dans notre étude. Tableau n°8: comparaison des résultats des études Etude Moyenne d’âge Ratio H/F FAYOLLE - 2006 63 ans 0.65 PATTYN - 2003 58 ans 0.64 La notre - 2008 51.8 ans 0.70 3. LA IATROGENIE 3.1 Les plaintes des patients Dans notre étude, les plaintes rencontrées étaient par ordre décroissant : digestives (27%), neurologiques (18%), sexuelles (6%), douloureuses (5%), dermatologiques (5%). Les autres études mettaient en évidence une prédominance de troubles digestifs (12 à 27%), de troubles cutanés (14 à 22%), de troubles psychiatriques (16 à 27%), de troubles cardio-vasculaires (5 à 19%), et de troubles neuromusculaires (8 à 14%). 23 Dans notre étude, le trouble sexuel est un symptôme fréquent dans les effets indésirables, contrairement aux autres études. Cela peut-être en rapport avec la prescription régulière de DEROXAT® au sein du cabinet. Celle-ci peut s’expliquer par la forte implication des deux médecins dans la prise en charge des troubles psychiques, en particulier l’alcoolisme, la toxicomanie et le tabagisme. 3.2 Le diagnostic iatrogénie L’incidence de la iatrogénie est de 1.01% dans notre étude, ce qui est proche de celle retrouvée dans les autres études. FAYOLLE rapportait 2% de consultations concernant des effets indésirables, PATTYN 1% de consultations, et QUENEAU notait une fréquence de consultations pour iatrogénie de 0.5 à 2%. Le diagnostic de iatrogénie est rarement le motif de consultation unique du patient. En effet il n’est le seul diagnostic retenu dans la consultation que dans 8% des cas. Lors du relevé de ce RC, le médecin retient en moyenne plus de 2 autres diagnostics. Dans l’étude de FAYOLLE l’effet indésirable est l’unique motif de consultation dans 33 à 37% des cas. Cette différence pourrait s’expliquer par la démarche systématique de recueil de tous les problèmes pris en charge lors d’une consultation, par les médecins de notre étude. Nous avons en effet recherché, a posteriori dans les dossiers médicaux les événement de iatrogénie, alors que l’étude de FAYOLLE était prospective et ciblait la iatrogénie. On ne retrouve une iatrogénie confirmée que dans 6% des cas. Les 51% de cas possibles et les 43% de cas probables, montrent que les médecins n’hésitent pas à relever ce RC. 24 3.3 Le type de iatrogénie Dans note étude il s’agissait systématiquement d’un effet indésirable d’une thérapeutique. Deux fois sur trois le médecin prescripteur de la thérapie en cause est un médecin du cabinet. Pour PATTYN, le médecin généraliste était l’unique prescripteur dans 64% des cas et le co-prescripteur (avec le spécialiste) pour 32% des patients. Chez FAYOLLE, la prescription est imputable au médecin dans 80% des cas et il s’agit des conséquences d’une automédication dans 2% des cas (3% dans notre étude). L’automédication est peu présente dans les études : le patient consulte-t-il son médecin ? Dans 73% des cas de notre étude, il s’agissait du 1er épisode de iatrogénie. FAYOLLE notait 82% et PATTYN relevait de façon plus précise que 22% des patients avaient déjà présenté le même effet indésirable et 27% un effet indésirable autre. 3.3.1 La iatrogénie médicamenteuse Les deux études de référence montraient des résultats comparables quant à la répartition des classes pharmacologiques en cause : 20 à 30% de médicaments à visée cardiologique (contre 16% dans notre étude), 14 à 20% d’anti-dépresseurs (15%), 10 à 15% de médicaments anti-inflammatoires (6%), 12 à 18% de médicaments du métabolisme (dont hypolipémiants) environ 10% de médicaments anti-infectieux (6%). A noter que dans notre étude, les médicaments du champ psychiatrique sont surreprésentés. 25 3.3.2 La iatrogénie autre Dans les études de FAYOLLE et de PATTYN, seule la iatrogénie médicamenteuse est étudiée. 3.4 La prise en charge de la iatrogénie Le pourcentage d’abstention thérapeutique retrouvé dans notre étude est superposable à celui des autres études (18% contre 15 à 23% en 2002 et 2006), ainsi que le pourcentage de diminution de posologie (10% dans notre étude contre 6 à 10% dans les autres études). Dans 44% des cas les médecins de notre étude stoppent ou modifient le traitement en place contre 73 à 80% dans les autres études. L’hospitalisation est peu fréquente quelle que soit les études : elle représente 3% des prises en charge de notre étude, 2 à 3% de celles de FAYOLLE et 5% de celles de PATTYN. 4. LIMITES ET BIAIS Un des biais du recrutement vient peut être de la connaissance de la iatrogénie par les médecins étant donné leur participation au comité de rédaction de sa définition. Ils sont d’ailleurs dans le 4ème quartile en terme de fréquence du recueil de l’OMG. Une étude sur l’ensemble du réseau de cet observatoire serait souhaitable. Un biais de notre étude réside dans le faible nombre de médecins investigateurs et donc l’impact de leur exercice sur les résultats (alcoologie...). Notre étude étant un test de faisabilité, nous avions décidé de limiter l’analyse à 100 cas. Il faudrait l’étendre à plusieurs milliers pour avoir des données plus interprétables. 26 La limitation à une centaine de cas nous a amené à exclure de l’analyse d’une variable prévue initialement : « Patient connu du cabinet ou consultant pour la première fois ? », car la réponse serait proche de 100%. En revanche nous avons rajouté une variable sur la « iatrogénie antérieure », qui nous paraissait réalisable et intéressante. 27 CONCLUSION Notre étude avait pour objectif de répondre à la question suivante : Est-il possible d’analyser la iatrogénie en ambulatoire à partir du dossier médical du médecin ? Ce test de faisabilité est prometteur. Une étude sur un grand nombre de dossiers médicaux semble réalisable pour valider nos résultats. Soulignons que cette analyse n’a été possible que grâce à l’utilisation, par les médecins de l’étude, d’un langage standardisé pour relever leurs diagnostics, ici le dictionnaire des résultats de consultation. En ce qui concerne l’incidence de la iatrogénie, nos résultats sont similaires à ceux retrouvaient dans les études précédentes. La fréquence de la iatrogénie représente entre 1 à 2% des consultations des médecins généralistes. Les traitements incriminés sont assez similaires d’une étude à l’autre (à visée cardiologique, psychiatrique puis antalgique). Il en est de même pour les plaintes des patients (digestives, neurologiques, dermatologiques). Le faible taux d’hospitalisation (3%) retrouvé dans la prise en charge de la iatrogénie ambulatoire, montre que celle-ci n’est probablement pas comptabilisée dans l’évaluation de la iatrogénie globale. En effet, la plupart des études retrouvées, ainsi que les rapports sur la question, portent sur des cas de patients à l’hôpital. Le fait que notre étude ne porte que sur un seul cabinet de deux médecins, a influencé le poids de certains médicaments incriminés. Principalement les médicaments du champ psychiatrique du fait de l’implication des médecins dans la prise en charge des addictions et des troubles psychiques. Une étude incluant un plus grand nombre de médecins serait nécessaire pour explorer cette iatrogénie mal connue. 28 Par ailleurs, qu’en est-il de la déclaration de cette iatrogénie ? Existe-t-il un répertoire national ? Au-delà de l’information sur les patients, ne serait-il pas utile de documenter ces effets indésirables ? Une piste secondaire serait de proposer des outils simples et adaptés aux contraintes de l’exercice de terrain, pour favoriser la déclaration de cette pathologie qui semble se développer. Depuis la fin de ce travail de mémoire pour le DES de médecine générale, j’ai pu saisir l’opportunité de répondre à un appel d’offre pour un thésard de médecine générale. En effet, en collaboration avec la French Association of Young Researchers of General Practice, la Société Française de Médecine Générale a recruté, en janvier 2009, un interne de médecine générale pour effectuer une thèse d'exercice sur ce sujet. Grâce à ce mémoire, ma candidature a été retenue. Mon premier travail a été de déposer un abstract, pour une communication orale, au prochain congrès français de recherche en médecine générale, en juin 2009, à Nice. 29 BIBLIOGRAPHIE 1) Imbs JL, Pouyanne P, Haramburu F et al. Iatrogénie médicamenteuse : estimation de sa prévalence dans les hôpitaux publics français. Thérapie 1999, 54 : 21-27 2) Pouyanne P, Haramburu F, Imbs JL, Begaud B. Admissions to hospital caused by adverse drug reactions: cross sectional incidence study. French Pharmacovigilance Centres. BMJ 2000; 320(7241):1036 3) Queneau P, Grandmottet P. Propositions pour une prévention de la iatrogénie évitable. Plaidoyer pour une vigilance thérapeutique. La documentation : rapport de mission sur la iatrogénie médicamenteuse et sa prévention. 1998. http://infodoc.inserm.fr/ethique/Ethique.nsf 4) Pattyn G. Etude de l’incidence et de la prise en charge des effets indésirables des médicaments en médecine générale. Thèse : Med : Nice. 2003 ; 49p 5) Fayolle F. Iatrogénie en médecine générale. A propos de 2 enquêtes auprès des maîtres de stage en Franche-Comté. Thèse : Med : Besançon : 2006 ; 259p 6) Dictionnaire des Résultats de Consultation. Doc. Rech. Méd. Gén, 62, 3-54 7) Observatoire de la médecine générale 2008-8 ; Société Française de Médecine Générale - http//:omg.sfmg.org (site visité le 15 janvier 2009) 30 RESUME Objectif : Peu de données existent sur la iatrogénie en ambulatoire. Les médecins rencontrent des difficultés pour la déclarer. Le dossier médical pourrait-il contenir suffisamment d’informations pour analyser cette iatrogénie ? Méthodes : Étude descriptive transversale sur 100 cas de iatrogénie recueillis en 2008 sur une période de 14 mois de consultations à partir des dossiers médicaux de deux généralistes utilisant depuis 2005 le Résultat de Consultation « Iatrogène ». Les 17 variables étudiées portent sur les patients, le type de iatrogénie et sa prise en charge. Résultats : L’incidence de la iatrogénie est de 1.01%. Elle concerne 90 patients (sex-ratio H/F : 0,7 - moyenne d’âge : 51,8 ans). Les patients ont évoqué 117 symptômes différents, majoritairement digestifs (32), neurologiques (21) et sexuels (7). La iatrogénie médicamenteuse représente 97% des cas, systématiquement un effet secondaire. Dans 1/3 des cas le médicament en cause a été prescrit par un tiers. 6 fois sur 10 ce médicament avait déjà été prescrit. 80 médicaments étaient incriminés, concernant majoritairement la psychiatrie (25), la douleur (18), la cardiologie (13), puis l’infectiologie, la cancérologie et la gynécologie. Pour la prise en charge, on note : l’arrêt du traitement (24%), une poursuite (18%), un traitement des plaintes (22%), une hospitalisation pour 3 patients. L’étude a été complété par l’analyse des suites opératoires compliquées, qui représentent, sur la période de recueil 8.2% des iatrogénies (soit 9 consultations). Conclusion : Les informations du dossier médical semblent permettre une analyse correcte de la iatrogénie. Les résultats de cette étude sont voisins des quelques données de la littérature. La limitation à deux médecins est le principal biais ; une étude incluant un plus grande nombre de médecins serait nécessaire. Il reste à évaluer les modes de déclaration de la iatrogénie pour proposer des outils de documentation nationale adaptés. MOTS CLES Iatrogénie, médicament, effet secondaire, dossier médical 31