Collège FENELON

Établissement catholique d’enseignement sous tutelle des Pères Maristes
251, rue Pourquoi Pas  83000 TOULON
Tél. école : 04 94 46 34 66  Tél. collège/lycée : 04 94 46 96 50
[email protected]
Chef d’établissement école : Mme NONES-LEDUC
Chef d’établissement collège et lycée : Mme BÉRAUD-SCHMITT
DEMANDE D’INSCRIPTION en 6e
Année scolaire 2015-2016
Cadre réservé à l’administration
Réception dossier le : ………..……………………
Merci d’indiquer ci-dessous le nom de(s) autre(s) établissement(s) contacté(s)
et de prioriser avec un numéro vos demandes d’inscription :
Entretien le : ………..………………………………
Accepté
Refusé
Attente
Le : ………..…………………………………………
Cours Fénelon
ÉTAT CIVIL DE L’ÉLÈVE
NOM de l’élève …………………………………………………. Prénoms …………………………………………………
Date de naissance ………………………………… Département ……………………………………………….. N°.….
Commune …………………………………………..Arrondissement …………….. Pays …………………………………
Nationalité ………………………………………….. Sexe :
Masculin
Féminin
Adresse domicile : ………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal ……………… Ville ……………………………………… Département ………………………...…N°.….
Pupille :
Oui
Non
Orphelin :
Oui
Non
de père
de mère
de père et mère
CURSUS SCOLAIRE
NOM de l’établissement actuel……………………………………………….………………..
Public
Privé
Adresse…………………………………………………Code Postal ………… Commune …………………………...
Code rectoral de l’établissement actuel
Classe actuelle de l’élève……………..…
Scolarité antérieure :
Années scolaires
Classes
Nom et adresse de l’établissement
2014-2015
2013-2014
2012-2013
2011-2012
Classe(s) éventuellement doublée(s) : …………………………..…. Année(s) : ……………………………………..
DIVERS
Régime de cantine envisagé :
Externe
Demi-pensionnaire
L’élève bénéficie-t-il d’une bourse nationale ?
Oui
Non
Bus scolaire :
Non
Oui précisez le n°……
Bus de ville
Autre : ……………………………...
re
1 communion
Profession de Foi
Confirmation
Religion :
Catholique
Baptême
Autre précisez laquelle…………………………………………………………………………………….
FAMILLE DE L’ÉLÈVE
Qui a la charge juridique de l’enfant ?
Père
Mère
Père et mère
Autre précisez………………
En cas de séparation joindre impérativement la copie intégrale du jugement de divorce
Situation familiale des parents :
Mariés
Divorcés
Père
NOM …………………………………………………
Prénom………………………………………………
Adresse ……………………………………………..
………………………………………………………..
Tél. domicile : ………………………………………
Tél. portable : ………………………………………
Courriel : …………………………@………………
Profession : …………………………………………
Enseignant dans un établissement privé :
Non
Oui
Personnel OGEC dans un établissement privé :
Non
Oui
Nom et adresse de l’employeur : …………………
………………………………………………………..
Tél. travail : …………………………………………
Autre responsable
NOM …………………………………………………
Prénom………………………………………………
Adresse ……………………………………………..
………………………………………………………..
Tél. domicile : ………………………………………
Tél. portable : ………………………………………
Courriel : …………………………@………………
Profession : …………………………………………
Nom et adresse de l’employeur : …………………
………………………………………………………..
Vie maritale
Célibataires
Veuf(ve)
Séparés
Remariés
Mère
NOM ……………………… épouse ………………
Prénom………………………………………………
Adresse ……………………………………………..
………………………………………………………..
Tél. domicile : ………………………………………
Tél. portable : ………………………………………
Courriel : …………………………@………………
Profession : …………………………………………
Enseignant dans un établissement privé :
Non
Oui
Personnel OGEC dans un établissement privé :
Non
Oui
Nom et adresse de l’employeur : …………………
………………………………………………………..
Tél. travail : …………………………………………
Éventuellement personne assurant le paiement
NOM …………………………………………………
Prénom………………………………………………
Adresse ……………………………………………..
………………………………………………………..
Tél. domicile : ………………………………………
Tél. portable : ………………………………………
Courriel : …………………………@………………
Profession : …………………………………………
Nom et adresse de l’employeur : …………………
………………………………………………………..
COMPLÉMENT D’INFORMATION
Nombre de frère(s) : …………………………………
Nombre de sœur(s) : ………………………………………
Frère(s) et sœur(s) scolarisé(s) au Cours Fénelon :
Prénom …………………………………
Prénom …………………………………
Prénom …………………………………
Prénom …………………………………
à …………………………………………………… le ………………………………………
Signatures :
Père :
Mère :
Autre responsable :
Classe …………
Classe …………
Classe …………
Classe …………