CONSEIL NATIONAL DE DEONTOLOGIE SECTION ORDINALE
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CONSEIL NATIONAL DE DEONTOLOGIE SECTION ORDINALE
REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE CONSEIL NATIONAL DE DEONTOLOGIE SECTION ORDINALE NATIONALE DES PHARMACIENS FICHE D'INSCRIPTION AU TABLEAU DE L'ORDRE DES PHARMACIENS PHOTO NUMERO NATIONAL R W INSCRIPTION SECTION REGIONAL DE .................................................................... A REMPLIRE LISIBLEMENT, EN CARACTERES D'IMPRIMERIE ( EN DOUBLE EXAMPLAIRE ) NOM ........................................................................ PRENOM ...................................................................................... NOM DE JEUNE FILLE ................................................................................................................................................. SEXE MASCULIN FEMININ DATE DE NAISSANCE JOUR MOIS AN LIEU DE NAISSANCE ................................................................................................................................................... ADRESSE PROFESSIONNELLE ................................................................................................................................... RUE .......................................................................................................................... NUMERO ..................................... COMMUNE ....................................................................................... WILAYA ............................................................ CODE POSTAL ................................ TELEPHONE ( ) .................................... FAX ( ) ............................................... ADRESSE PERSONNELLE ........................................................................................................................................... RUE .......................................................................................................................... NUMERO ..................................... COMMUNE ...................................................................................... WILAYA ............................................................. CODE POSTAL ................................ TELEPHONE ( ) .................................... FAX ( ) ............................................... NATIONALITE SITUATION FAMILLIALE : CELIBATAIRE MARIE VEUF DIVORCE NOM, PRENOM ET PROFESSION DU CONJOINT ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... NOMBRE D'ENFANTS DIPLÔME DE PHARMACIEN OBTENU LE ...................................................... A ........................................................................................................ DIPLÔME DE SPECIALITES – TITRES ET GARDES UNIVERSITAIRES FONCTION HOSPITALIERES, INDUSTRIELLES ......... AUTRES DIPLÔMES TITRE DELIVRE PAR DATE D'OBTENTION ................................................. ..................................................................................... ........................................... ................................................. ..................................................................................... ........................................... ................................................. ..................................................................................... ........................................... CATEGORIE D'EXERCICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. PHARMACIEN D'OFFICINE PHARMACIEN DISTRIBUTEUR PHARMACIEN DIRECTEUR TECHNIQUE PHARMACIEN REMPLACANT PHARMACIEN ASSISTANT PHARMACIEN D'INDUSTRIE PHARMACIEN DES HOPITAUX OU DE SANTE PUBLIQUE OU RESIDENT PHARMACIEN BIOLOGISTE 9. PHARMACIEN HOSPITALO – UNIVERSITAIRE 10. AUTRES PHARMACIEN SALAIRES DU SECTEUR PUBLIC, PARAPUBLIC ET PRIVE DATE D'INSTALLATION DIVERS AUTRES TITRES CIVILES OU MILITAIRES ................................................................................................ SERVICE NATIONAL ...................................................................................................................................... CONDANATION : CIVILE PRENALE AUTRES RENSEIGNEMENTS ........................................................................................................................ J'AFFIRME S UR L'HO NNEUR AVO IR PRIS C O NNAISS ANC ES DES REGLES DE DEO NTO LO GIE DES PHARMAC IENS ET JE M'ENGAGE A LES RESPEC TER. JE DEMANDE MO N INSC RIPTIO N AU TABLEAU DE LA S EC TIO N O RDINALE REGIO NALE DES PHARMAC IENS DE ........................................................................................................................................ J'ATTES TE S UR L'HO NNEUR Q UE TO US LES RENS EIGNEMENTS INS C RITS S UR C ETTE FIC HE SO NT EXAC TS . JE M'ENGAGE A ADRESS ER A LA S EC TIO N O RDINALE UN REC TIFIC ATIF, DES Q U'IL S E PRO DUIRA UNE MO DIFIC ATIO N DANS LES DEC LARATIO NS PREC EDENTES ET A REPO NDRE A TO UTE DEMANDE DE RENS EIGNEMENT EMANANT DE LA S EC TIO N O RDINALE REGIO NALE. SIGNATURE ( ET CACHET ) APPOSER VOTRE CACHET CI-DESSOUS ( PRECEDEE DE LA MENTION MANUSCRITE « LU ET APPROUVE » ) DOSSIER A JOINDRE : – TROIS PHOTOS D'IDENTITE – UN EXTRAIT DE NAISSANCE – COPIE LEGALISEE DES DIPÔMES – ATTESTATION DE TRAVAIL OU COPIE LEGALISEE DU REGISTRE DE COMMERCE – UN CHEQUE BARRE A L'ORDRE DE LA SECTION ORDINALE REGIONALES DES PHARMACIENS – 5000 D.A POUR LES : – 2000 D.A POUR LES : – 1000 D.A POUR LES : . PHARMACIENS DISTRIBUTEURS . PHARMACIENS INDUSTRIELS . PHARMACIENS DIRECTEURS TECHNIQUE . PHARMACIENS D'OFFCINE . PHARMACIENS BIOLOGISTES . PHARMACIEN DES HOTPITAUX OU DE SANTE PUBLIQUE OU RESIDENT . PHARMACIEN SALAIRES DE SECTEURS . PUBLIC, PARAPUBLIC ET PRIVE