Maladie de Parkinson - Longue Vie et Autonomie

13/03/2013
Maladie de Parkinson à début
tardif : particularités
Pr Marc Verny
Centre de Gériatrie, pav. M. Bottard
Hôpital de la Salpêtrière
Age-specific incidence rates of idiopathic Parkinson's disease, by 5-year age
interval, per 100, 000 person-years of pre-illness follow-up in an all-male
cohort, Honolulu Heart Study, O'ahu, Hawai'i, 1965-1994
Age group
N umber
of cases
Personyears
Incidence
rate per
100,000
person-years
Standard
error
45 to 49
0
2,783.8
<0.0
0.0
50 to 54
1
16,4,33.7
6.1
6.1
55 to 59
9
26,655.1
33.8
11.3
60 to 64
9
32,660.0
27.6
9.2
65 to 69
16
35,213.4
45.4
11,4
14-,6
70 to 74
21
31,343.2
67.0
75 to 79
25
17,975.3
139.1
27.8
80 to 84
9
7 ,701.8
116.9
38.9
85 to 94
2
2,374.1
84,2
59.5
90 to 94
0
197.2
0.0
0.0
92
173 337.6
Total
---
1
13/03/2013
Prévalence chez le sujet âgé
1.8 % chez les plus de 65 ans
Augmentation croissante avec l’âge :
2.4 % de 65 à 69 ans
2.6 % de 85 à 89 ans
De Rijk. Méta-analyse. Neurology, 2000
Chiffres moindres dans les travaux
plus récents
de Lau et al. Lancet Neurol. 2006
de Lau et al. Lancet Neurol. 2006
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13/03/2013
Problématique particulière chez le
patient âgé?
La démarche diagnostique est-elle différente ?
Le diagnostic de MDPI est-il plus difficile ?
Les diagnostics différentiels sont-ils différents ?
Quelles règles d’utilisation des traitements ?
La démarche diagnostique estelle différente ?
3
13/03/2013
Le syndrome parkinsonien
Tremblement
de repos
Rigidité
Akinésie
Bradykinésie
Défaut
d'initiation
Hypokinésie
Troubles posturaux
Autres diagnostics « non dégénératifs »
Imagerie cérébrale importante chez le SA :
- Hématome sous-dural surtout bilatéral
- Hydrocéphalie à pression normale
- Etat multi-lacunaires ???
- Nécrose bipallidale (intoxication au CO et
anoxies cérébrales)
- Encéphalite, intoxication…
4
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Hypothèse diagnostique ?
Démarche diag. idem sujet plus jeune
Critères de MDPI
1) Amélioration franche sous L-dopa (> 30%)
2) Début asymétrique
3) Tremblement de repos
4) Akinésie
5) Rigidité
Hughes, Neurology, 1992
Diagnostic probable : 1 et 2 + (3 ou 4 ou 5)
Diagnostic possible : 2 + (3 ou 4 ou 5)
5
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La démarche diagnostique
Critères d'exclusion:
1) ophtalmoplégie
2) instabilité posturale sévère précoce
3) syndrome cérébelleux
4) syndrome pyramidal
5) incontinence précoce
6) apraxie
7) Atcd neurolept (- 6 mois), AVC, encéphalite,
intoxication (CO, Mn).
Diag. de MDPI plus difficile ?
Profil encore modifié après 80 ans ?
Large prédominance de l'akinésie
Réduction de l'activité attribuée à une
dépression ou au vieillissement !??
Troubles de la marche, instabilité posturale et
rétropulsion +++
Troubles cognitifs et hallucinations
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13/03/2013
Parkinson disease with old-age onset:
a comparative study
Diederich NJ et al. Arch Neurol 2003
Pour une même durée d’évolution, début
tardif = troubles moteurs plus importants.
Différence due à maladie plus rapidement
progressive, traitement moins agressif ou
efficace, rôle des comorbidités ?
Rôle du vieillissement ?
Difficulté : établir le
diagnostic positif
Chercher des éléments caractéristiques de la
maladie de Parkinson
Diagnostic de certitude : clinicopathologique
Dopa-sensibilité : bonne indicateur ; établir
formellement amélioration sous L Dopa
Pour objectiver cela et suivre l'évolutivité :
score moteur (sous score de l’UPDRS)
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13/03/2013
Echelle UPDRS (Fahn et Elton, 1987)
NOM :
Date :
Dernière prise de traitement et doses
III) examen moteur
parole
expression faciale
se lever d’une chaise
posture
stabilité posturale
démarche
bradykinésie
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
Echelle UPDRS (Fahn et Elton, 1987)
D = droit ; G = gauche
tremblement de repos
01234
tremblement d’action
01234
rigidité
01234
tapotement des doigts
01234
mouvements des mains 0 1 2 3 4
« marionnettes »
01234
agilité du pied
01234
8
13/03/2013
Diagnostic neuropathologique
Corps de Lewy :
Première description, 1912 : F.H. Lewy dans
des noyaux (S Inom., NBM...) de patients
atteints d’une maladie de Parkinson
Inclusion intraneuronale éosinophile
considérée longtemps pathognomonique de
la MDPI (localisation préférentielle aux
noyaux pigmentés du TC)
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13/03/2013
Alpha synucléine : composant principal
des CL
- Synthèse cytoplasmique et transport dans les
terminaisons axonales présynaptiques, destruction
par le système du protéasome
- Anticorps anti-ubiquitine et anti-synucléine :
marqueurs très sensibles des lésions de type
Lewy
- Mise en évidence des Lewy neurites (cf DCL)
Maladie de Parkinson
Sites lésionnels :
noyaux pigmentés du TC (SN, LC…)
NBM : très cholinergiq.; hallucinations ?
Amygdale : nb neurites et CL; rôle ?
CA2 : nb neurites (cf DCL)
cortex : lésions constantes ? Rôle ?
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13/03/2013
Photos Duyckaerts et Verny; Labo Escourolle Neuropath Salpêtrière
Photos Duyckaerts et Verny; Labo Escourolle Neuropath Salpêtrière
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13/03/2013
Éviter les pièges
Installation très insidieuse des troubles
Fatalisme déplacé:
« Que voulez vous, à son âge!… »
Baisse de l'activité ou du « tonus » : normal ?
Asthénie physique et tristesse rapportées à une
dépression
Attention, il n’y a pas que le
Parkinson qui fait tomber…
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13/03/2013
Et quand il n’y a qu’un
tremblement ????
Qu’est ce que c’est ?
13
13/03/2013
Qu’est ce que c’est ?
Qu’est ce que c’est ?
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13/03/2013
Qu’est ce que c’est ?
Éviter les pièges
Ne pas confondre tremblement d’attitude
essentiel et tremblement de repos :
dans le maintien des attitudes ou dans le
mouvement, l’écriture…
touchant aussi le menton et la voix
50% d’ATCD familiaux
souvent de début précoce
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13/03/2013
Tremblement essentiel ou Parkinson ?
Me PEL., 75 ans
Tremblement postural depuis 8 ans mais :
Bras gauche >> bras droit
Associé à un tremblement de repos
Discrète akinésie et rigidité du bras gauche
Améliorée par levodopa
Tremblement essentiel ou Parkinson
?
Me PEL., 75 ans
Pas de perte dopaminergique
=> Diagnostic de TE
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13/03/2013
Les diagnostics différentiels
sont-ils différents ? Non
Étiqueter étiologiquement le syndrome
parkinsonien
Aucun examen complémentaire ne permet
d’affirmer le diagnostic de MDPI
2 axes différentiel principaux;
syndromes parkinsoniens iatrogènes
autres maladies neurodégénératives (20%)
Hypothèse diagnostique ?
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13/03/2013
Sd parkinsonien iatrogène
Bilatéral et symétrique d'emblée et affecte
plus sévèrement la marche
Preuve = régression
Délai de 1 à 2 mois en général jusqu’à 6 mois
Traitements : neuroleptiques y compris
Primpéran et Noctran
Mais aussi : inhibiteurs calciques (Sibelium)
Plus rarement : Sureptil ou Tildiem
Syndrome post-neuroleptiques ?
Mr NOI… 68 ans
Souffre de psychose, diagnostiquée à l’âge de 26
ans, traitée par neuroleptiques
Se plaint d’une lenteur généralisée, et des difficultés
avec le MS droit depuis 3 ans
Haloperidol remplacé par olanzapine, sans
amélioration
Akinésie et rigidité symétrique des 4 membres à
l’examen
Pas de trouble de déglutition, pas de chutes, pas de
« freezing », pas de trouble sphinctérien
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13/03/2013
Syndrome post-neuroleptiques ?
Examen clinique
Marche à petits pas
Diminution du ballant des 2 bras à la marche
Faciès figé
Akinésie et hypertonie des 4 membres, symétrique, avec
roue dentée
Réflexe cutané plantaire en flexion
Pas de syndrome cérébelleux, pas de signes oculomoteurs
Tests neuropsychologiques
Efficience globale diminuée (Mattis)
Trouble mémoire résultant d’un trouble attentionnel
Syndrome dysexécutif avec inertie comportementale
Syndrome post-neuroleptiques ?
IRM
Normale
Conclusion du staff après hospitalisation
Pas de tremblement, syndrome extrapyramidal
très symétrique
Suggère un syndrome parkinsonien induit par les
neuroleptiques
Mais…
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13/03/2013
Syndrome post-neuroleptiques ?
perte dopaminergique sévère bilatérale, en faveur d’un syndrome
parkinsonien dégénératif
Syndromes parkinsoniens « plus »
.
Drapeaux rouges à rechercher :
Troubles axiaux prédominants (chutes)
- Syndrome pseudobulbaire
- Troubles de l’oculomotricité
- Synd. Cérébelleux, pyramidal, hTAO (nb
syncopes), troubles sphinctériens
- Apraxie
- Myoclonies
- Troubles cognitifs précoces
- Abs de Dopa réactivité
-
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13/03/2013
Autres maladies neurodégénératives
Suspecter sur la constation d’un syndrome
parkinsonien :
symétrique à prédominance axial
non dopa réactif
avec troubles cognitifs précoces
Associé à des signes neuro faisant discuter :
PSP : chutes, tbles oculomot., dysarthrie
AMS : dysautonomie, sd pyram, sd cérébell
DCL : sd démentiel avec halluc précoces…
Qu’en pensez vous ?
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13/03/2013
Paralysie supra-nucléaire progressive
(PSP)
- Entité relativement fréquente
- Incidence augmente avec l’âge jusque 85 ans
- 50% des cas début après 70 ans, âge auquel
l’incidence dépasse celle de la MDPI
- Durée moyenne de l’évolution : 6 à 7 ans
- Début souvent insidieux : retard diagnostique
moyen d ’env. 3 ans
Phase d’état de la PSP
- Bradykinésie et rigidité axiale (dystonie
axiale), sd pyramidal
- Paralysie oculo-motrice supranucléaire
- Instabilité posturale et chutes fréquentes
- Syndrome pseudobulbaire
- Troubles cog : synd frontal sous cortico frontal)
- Faciès amimique, écarquillement des yeux,
blépharospasme, apraxie à l’ouverture des yeux
- L dopa inefficace
IRM : diag différentiel (AVC ?);
SPECT : hypoperf bifrontale
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13/03/2013
Intérêt de l’IRM
Les Atrophies Multi Systématisées
(AMS)
Regroupement de 3 entités cliniques :
- Atrophie OlivoPontoCérébelleuse (AOPC)
- Dégénérescence StrioNigrée (DSN)
- Syndrome de Shy-Drager
Inclusions argyrophiles oligodendrogliales et
neuronales
Début av. 60 ans habituel ; 65-80 ans < 10 %
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13/03/2013
AMS
Synd. park. avec :
- raideur axiale, instabilité, chutes
précoces
- rareté du tremblement de repos
- réponse faible à la dopathérapie
Association à des degrés divers à des éléments
pyramidaux, cérébelleux et dysautonomiques
Durée moyenne d’évolution de 8 ans
Signes d’appel d ’AMS
- Troubles vésicosphinctériens : pollakiurie
nocturne, mictions impérieuses avec fuites
ou dysurie. Impuissance
- Dysarthrie avec hypophonie souvent
accompagnée de troubles de déglutition
- Stridor inspiratoire assez spécifique
présent chez 1/3 des patients
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13/03/2013
MDP chez le SA : une maladie
dopaminergique « plus »
Dégénérescence progressive nigrostriatale :
traduction clinique = efficacité dopaminergique
Début SA : lésions non dopaminergiques précoces
voire présentes d’emblée (noyaux sous-corticaux
cholinergiq, noradrénergiq, sérotoninergiq ; cortex)
Hétérogénéité lésions non dopaminergiq = variété
clinique et différentes réponses thérapeutiques
Réponse dopaminergique svt partielle
Moindre fréq. complications
motrices par Ttt dopaminergique
Caractère moins « pur » dopaminergiques +/d’autres facteurs liés au vieillissement cérébral
et systémique pourraient expliquer ?
Formes évoluées de maladie ou formes à début
tardif : fluctuations d’efficacité thérapeutique
peu marquées et dyskinésies inexistantes ou
peu sévères
Kumar et al Mov Disord 2005
Grandas et al. J Neurol 1999
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13/03/2013
Tolérance moindre périphériq et
psychiq. Ttt dopaminergique
Altération métabolisme médicaments :
baisse élimination rénale
augmentation perméabilité BHE…
Actions sur R. aminergiques périphériq :
développement EI digestifs, et vasculaires =
hypotension surtout orthostatique (chutes?)
Mauvaise tolérance psychique : hallucinations
et psychoses ; tbles de vigilance surtout si
lésions cortex
Rascol et al NEJM 2003
Règles thérapeutiques
Savoir déterminer quand le traitement devient
nécessaire
Préférer la dopathérapie seule
Jamais d’anticholinergique a priori
Utilisation des agonistes en fonction du profil
du patient
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Utilisation L-DOPA
L-DOPA : outil diagnostique
Posologie progressive, sans hésiter à atteindre
des doses conséquentes (1g/j) à administrer de
façon prolongée (au moins 3 mois)
Chez certains patients, aucune réponse claire :
à l’arrêt de la L-DOPA apparaît a posteriori
bénéfice
Que proposer d’autre ?
Assoc L-dopa + carbidopa + entacapone (Stalevo®)
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13/03/2013
Prise en charge EI périphériq du Ttt
dopaminergique
Nausées voire vomissements : dompéridone
hTAO : ajuster éventuel traitement anti-HTA
et de rechercher autres traitements à effet
hypotenseur (psychotropes en particulier).
Sinon, dompéridone et port de bas de
contention; voire Fluoro cortisone ou Gutron
Prise en charge EI psychiq du Ttt
dopaminergique
Hallucinations peu sévères (rareté, critique relative par le patient,
abs conséq comportementales) : respectées ? pas augmentation
Ttt dopaminergiq et évaluer fonctions cog.
Hallucinations +++, psychose ou synd. confusionnel =
prise en charge hiérarchisée codifiée (Wolters et al Curr
Opin Neurol 2001)
1) recherche pb médical systémique (infection,
urgence chirurgicale, déshydratation…)
2) modification thérapeutique récente Ttt antipark ou psychotropes ? Retour Ttt antérieur
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13/03/2013
Prise en charge EI psychiq du Ttt
dopaminergique
Si insuff. Ttt antipark progressivement allégé :
suppression d’anticholinergiques, de sélégiline ou
d’agonistes dopaminergiques voire réduction LDOPA.
Soit disparition complications psychiques sans
aggravation motrice
Soit majoration invalidante des troubles moteurs :
si détérioration cog. : IAchE (parfois reprise
L-DOPA possible)
sinon faibles doses de clozapine (12,5 à 50 mg)
Fluctuations d’effets et dyskinésies
Akinésie nuit ou matin : formes LP L-DOPA au
coucher (100 à 200 mg) +/- dispersible la nuit
ou le matin
Fluctuations diurnes : fractionnement du
traitement, formes à libération contrôlée,
inhibiteur d’enzymes de dégradation L-DOPA
(COMT, IMAO-B), introduction d’un agoniste
dopaminergique?
Pompe à apomorphine sous cut ou L-DOPA
duodénale ??
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Troubles axiaux
Dysarthrie : traitement dopaminergiq faible effet
Troubles de déglutition : idem; injection souscutanée d’apomorphine 1/2 h avant le repas ?
Troubles de la marche : variés (difficultés à
l’initiation du pas, freezing, festination) de pathogénie
complexes (certains améliorés par Ttt dopaminergique,
d’autres incomplètement ou pas du tout) ; chez SA,
multiplicité d’autres facteurs potentiels (altération
visuelle, tbles sensitifs proprioceptifs, dysfonction souscortico-frontal dégénératif ou vasculaire, troubles
orthopédiques, etc.).
Prise en charge
Au delà des médicaments :
Importance de la rééducation :
kinésithérapie et orthophonie
Traiter efficacement la dépression (IRS)
Attention aux pathologies intercurrentes
Évaluation cognitive +++ et Ttt IAchE
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Conclusions
Difficultés de savoir ce qui est du
au simple vieillissement (peu de choses !)
aux comorbidités (modifications de
l’expression de la MDPI)
aux autres maladies neurodégénératives
Construction du traitement au cours de la maladie
Prise en charge globale et pragmatisme !
Surveiller cognition +++
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