fiche d`adhesion - Amicale des Educateurs de Football du Loir-et-Cher

District de Loir et Cher 3 et 5 rue Albert CAMUS BP4005 41003 BLOIS cedex
« Vivre et Transmettre sa passion »
FICHE D’ADHESION
NOM :…………………………………
Prénom :…………………………..….…
Né(e) le : ………/………/………
à………………………………….……...
Profession : ………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………
Ville ………………………………………………….
Téléphone fixe : /….../……/……/……/….../
E-Mail :
Portable : /……/..…./……/……/..…./
……………………………..……………………………………….…………..…
Diplôme(s)
obtenu(s)
Date
d’obtention
Lieu
d’obtention
(Département)
Jeune Animateur
Diplôme(s)
obtenu(s)
Date
d’obtention
Lieu
d’obtention
(Département)
BEES 2 ou
DEF
BEES 3 ou
DEPF
Certificat de
formateur
Diplôme de
préparateur
Physique
Diplôme
entraîneur
gardiens
Autre(s)
diplôme(s)
Animateur
Initiateur I
Initiateur II
Animateur Seniors
BEES 1
CLUB : ……………………………………..……
Fonction(s) au sein du club : ………………….. Catégorie(s) entraînée(s) : ……………….……
j'adhère – je n'adhère pas au G.E.F. (Groupement des Educateurs de Football)
(Adhésion gratuite))
Fait à : ………………………………………
le /….…/…...../ 20…../
SIGNATURE :
Cotisation : Joindre un chèque de 22 € à l’ordre de l’Amicale des Educateurs de Loir et Cher