photo FICHE D`INSCRIPTION SAISON 2016-2017

BASEBALL CLUB DE LAGNY s/ MARNE
BP205 LAGNY - 77463 Saint Thibault des Vignes
06.20.85.61.65
http://www.stormbaseball.fr/
SAISON 2016-2017
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FICHE D'INSCRIPTION
U9-(2008-2009-2010-2011) U12-(2005-2006-2007) U15-(2002-2003-2004) U18-(1999-2000-2001) SENIOR-(1998 +)
ADHERENT adulte ou enfant:
NOM: _____________________________________ Prénom:___________________________________
Date de naissance:__________________________Lieu de naissance:(obligatoire)___________________
Nationalité: __________________
Adresse: N°_______ Rue___________________________________________________________________
Code Postal : ________________ Commune :__________________________________________________
Tél:(obligatoire)______________________Mail(obligatoire)_____________________@_____________
PARENT pour les adhérents mineurs
NOM du Père: ___________________________________ Prénom:______________________________
Adresse: N°_______ Rue___________________________________________________________________
Code Postal : ________________ Commune :__________________________________________________
Tél:(obligatoire)______________________Mail(obligatoire)_____________________@_____________
Profession (Facultatif):________________________________________________________________
NOM de La Mère: ________________________________ Prénom:_______________________________
Adresse si différente ___________________________________________________________________
Tél:(obligatoire______________________Mail(obligatoire)_____________________@_____________
Profession (Facultatif)___________________________________________________________
Licence &
Assurances
U9 -U12- U15
100,00 €
39,00 €
U18
110,00 €
59,00 €
SENIOR
115,00 €
59,00 €
licence loisir (non compétitive)
en fonction age
39,00 €
Achat de la tenue obligatoire pour championnat à la 1er inscription
Sénior : Casquette - Chemise - Undershirt- Pantalon-Ceinture
165 €
U18-U15-U12 : Casquette - Chemise jeune -Undershirt- Pantalon-Ceinture
135 €
U9 : Casquette -Tshirt -Undershirt- Pantalon-Ceinture
80 €
TOTAL A PAYER
Réduction à partir du deuxième adhérent
Paiement en 1,2 ou 3 fois possible , à l'ordre du BASEBALL CLUB DE LAGNY
MOIS
N° Chèque
Banque
TARIFS DES COTISATIONS
Adhesion 2016-2017
PIECES A JOINDRE
1 Certificat médical de moins de 6 mois( avec N° d'ordre du Medecin OBLIGATOIRE)
1 Copie du règlement intérieur signé (1 par famille)
1 photos d'identité (nom et Prénom au dos)
NOM Prénom:
Date :
A:
Signature:
TOTAL
139,00 €
169,00 €
174,00 €
-15 €
Montant