Association pour le don de sang bénévole de la région de Lagny.

Association pour le don de sang bénévole de la région de Lagny.
Déclarée à la sous-préfecture sous le n° 2230 affiliée à la F.F.D.S.B. (reconnue d’utilité publique)
Siège social : Mairie de Lagny - 77405 Lagny-sur-Marne
 Mme
Je soussigné (e)
 M.
Nom : .....................................................................................................................................................................
Prénom : ...................................................................................................................................................................
Date de naissance : ................................................. Lieu : ....................................................................................
Adresse du domicile : ..............................................................................................................................................
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Code postal : …………….… Ville : .......................................................................................................................
Téléphone domicile (facultatif) .....................................................................
Portable (facultatif) .......................................................................................
Adresse e-mail : ..............................................................................................
Dons :  Pas de don à ce jour
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 Nombre de dons effectués ......................
Déclare adhérer à l'Association pour le Don de Sang Bénévole de la Région de Lagny, en tant que :
Membre actif
Membre sympathisant
2 euros 
5 euros et + 
Membre donateur
25 euros et + 
Membre bienfaiteur
40 euros et + 
(Chèque à l'ordre de A.D.S.B.R.L. Un reçu fiscal vous sera adressé pour un règlement de 15 euros et +)
Fait à : .........................................le ...................................................
Signature :
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Réservé à l'Association
Secteur :
Correspondance à : l’A.D.S.B.R.L. – Le responsable de secteur