Formulaire d`Application pour la Certification

 Formulaire d’Application pour la Certification
Prénoms __________________________________________ Noms ____________________________________ Adresse Complète _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Téléphone ______________________________ Courriel _____________________________________________ Pour quelle certification appliquez-­‐vous? SVP veuillez cocher la bonne parmi les propositions suivantes: Certification Essentielle (niveau 1-­‐2) __________________ Certification Intermédiaire (niveau 3-­‐4) __________________ Certification Avancée (niveau 5-­‐6) __________________ Remplissez les informations requises ci-­‐dessous : Massage Yoga Thaïlandais Niveau ____ Massage Yoga Thaïlandais Niveau ____ Date Lieu Professeur Date de la supervision Professeur de la supervision Nombre de massages documentés inclus Nombre d’heures de stage supervisé Nombre d’heures d’assistance Pour chaque niveau, 15 massages documentés sont requis et 15 heures de stage supervise. Seulement 1 supervision par certification est obligatoire. Le choix d’une deuxième supervision est optionnel et n’affecte par le nombre de massages documentés que vous avez à faire. S'il vous plaît envoyer des photocopies ou numérisations de vos massages documentés (les originaux ne seront pas retournés). Pour la certification intermédiaire (niveau 3-­‐4), deux études de cas et deux sessions de traitement de bien-­‐être sont requis avec l’application. École Lotus Palm • 5244 Saint Urbain Montréal, QC H2T 2W9 • 514-­‐270-­‐5713 • lotuspalm.com *IMPORTANT: Les étudiants habitant à l’extérieur de Montréal ou du grand Montréal doivent faire 10 massages documentés additionnels par niveau si la supervision (pour un total de 25 massages documentés par niveau) si les supervisions, les stages supervisés et l’assistance ne sont pas possibles. Les formulaires suivants : Questionnaire de santé, Études de cas et les Sessions de traitement de bien-­‐être sont disponibles sur le site Internet et dans le Guide Essentiel. Frais pour le formulaire d’Application pour la Certification Frais 50$ Certification Ce montant est le même et s’applique pour chaque certification. Ce frais est non-­‐remboursable. Ce service est optionnel. Il vous donne la possibilité d’être sur la liste des praticiens pour une période de 3 ans. Cette liste est une référence pour tous les clients à travers le monde souhaitant recevoir un Massage Yoga Thaïlandais de la part d’étudiants du Lotus Palm. Nous prenons seulement les chèques et les cartes de crédit. Vous pouvez appeler directement au Lotus Palm pour faire un payement par carte de crédit. Liste des praticiens (Valable pour 3 ans) TOTAL Méthode de payement Conditions 100$ Informations pour la liste des praticiens (Les informations suivantes seront mises en ligne sur notre site Internet) Noms _____________________________________________ Ville/Province/État __________________________________ Pays ______________________________________________ Numéro de téléphone ________________________________ Courriel ___________________________________________ Site Internet _______________________________________ * SVP Vérifiez que toutes les informations transmises pour la liste des praticiens sont correctes. Si des changements ou des corrections ont besoin d’être faites après la soumission, des frais de 25$ seront appliqués. École Lotus Palm • 5244 Saint Urbain Montréal, QC H2T 2W9 • 514-­‐270-­‐5713 • lotuspalm.com