Questionnaire de santé pour : La réflexologie de style

Questionnaire de santé pour :
La réflexologie de style thaïlandais et le massage des pieds
Nom :
Téléphone :
Courriel :
Veuillez encercler et indiquer les zones de tension sur les
illustrations ci-dessous :
Veuillez décrire votre état de santé. Souffrez-vous :
• De tensions musculaires ou de douleurs ?
__ oui __ non
• D’insomnie ?
__ oui __ non
• D’anxiété ou de stress ?
__ oui __ non
• Du syndrome des jambes sans repos ou de jambes douloureuses ?
__ oui __ non
• D’arthrite ?
__ oui __ non
• De maux de tête ?
__ oui __ non
• D’une blessure récente ou d’inflammation ?
__ oui __ non
• D’une coupure, plaie ouverte ou brûlure ? __ oui __ non
• De varices ?
__ oui __ non
• D’allergies ? spécifiez :
__ oui __ non
• D’une condition médicale physique ou mentale ?
spécifiez :
__ oui __ non
Y a-t-il des restrictions de mouvement à respecter ? __ oui __ non
• De problèmes aux pieds ?
spécifiez :
__ oui __ non
Si vous avez coché oui, les décrire s’il vous plaît :
• Êtes-vous enceinte ?
Depuis combien de temps ?
__ oui __ non
• Êtes-vous présentement sous les soins d’un médecin ?__ oui __ non
• Prenez-vous des médicaments ?
spécifiez :
Date :
/
/
__ oui __ non
Signature :
DÉCHARGE : La réflexologie thaïlandaise/massage des pieds est une approche holistique et ne sert ni à diagnostiquer, ni à traiter des pathologies,
des maladies ou autre condition médicale d’ordre physique ou mentale. Si vous avez une condition médicale spécifique ou des symptômes d’une maladie,
recevoir ou donner un massage peut-être contre-indiqué et/ou nécessiter des ajustements au niveau du traitement. Si vous souffrez d’une maladie ou
autre condition médicale, veuillez consulter votre médecin avant de recevoir/donner un massage. Le Lotus Palm ne sera pas responsable des blessures qui
auraient été occasionnées par le massage.
Lotus Palm Centre • 5244 St Urbain, Montreal, QC , H2T 2W9, Canada • (514) 270 5713 • l o t u s p a l m . c o m • 1 8 5 5 8 8 8 5 7 1 3
Sur les illustrations ci-dessus, veuillez encercler et indiquer les zones de tension :
Pied droit
Pied gauche
Médiale
Latérale
Dessus du
pied gauche
Dessus de
pied droit
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