comment adresser les ordonnances aux Caisses

Procédure Sesam Vitale
Masseurs-kinésithérapeutes
Centre de rattachement dont vous dépendez
Votre centre
de rattachement
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l’Aube
Pôle Prestations - Flux externes
113 rue Etienne Pédron – CS 90500 - 10030 TROYES Cedex
Vos contacts
Téléphone : 0811.709.010
Courriel : [email protected]
Site internet : www.sesam-vitale.fr
1. Généralités



Cette procédure concerne aussi bien les feuilles avec un tiers payant que les soins payés par
l’assuré.
Ne pas remettre de feuille de soins à l’assuré pour des actes télétransmis
Il convient de porter une attention toute particulière afin de ne pas transmettre deux fois les
mêmes actes (une fois en mode dégradé et une fois en mode sécurisé).
1.1 Flux SÉCURISÉS :
Feuille de Soins Electronique (FSE)
Ne jamais effectuer de
double facturation :
FSE + feuille papier
Pour tous les PS (informatisés ou avec solution intégrée)
Couverture
Maladie
Universelle
(CMU)
Le patient doit présenter systématiquement sa carte VITALE et l’attestation papier.
Vérifiez la date de fin des droits à la CMU Complémentaire sur l’attestation papier avant
de pratiquer l’avance totale des frais.
Si les droits à la CMU Complémentaire ne sont pas ouverts, ne faites pas l’avance des
frais sur la part complémentaire.
Si l’assuré présente une carte à jour, la carte VITALE a intégré la gestion de la prestation
complémentaire sous le code 9999999.7 (CMU gérée par l’Assurance Maladie) ou sous le
code 8888888.8 (CMU gérée par l’Assurance Maladie pour le compte d’une autre
mutuelle). Cette information s’inscrit sur la FSE lors de la saisie tiers payant AMO + AMC.
Si l’assuré présente une carte VITALE non mise à jour, l’inviter à effectuer une télémise à
jour de sa carte et saisir l’information CMU manuellement au vu de l’attestation
CMU Complémentaire valide.
1
Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)
Tiers payant
Vous pouvez utiliser la procédure du tiers payant selon les dispositions prévues à la
convention.
Depuis le 14 avril 2012, seules les situations de rééducation pour lesquelles
des référentiels ont été validés par la Haute Autorité de Santé (HAS) sont
soumises à la procédure de demande d’accord préalable.
Demande
d’Accord
Préalable
(DAP)
Adresser la Demande d’Accord Préalable au service médical de la Caisse de rattachement
de l’assuré accompagnée de l’ordonnance prescrivant des actes soumis à accord
préalable.
Lors de la mise en forme de la FSE, saisir :
 le code accord préalable suivant :

0 si absence de réponse de la Caisse dans un délai de 15 jours,

4 pour une réponse favorable,

5 pour une notion d’urgence, à utiliser seulement dans le cas où la DAP est
ère
obligatoire dès la 1 séance,

9 pour acte non soumis à accord préalable.
 la date d’envoi de la demande d’accord préalable.
Rubrique
« accident »
Il convient de cocher OUI, seulement lorsqu’il s’agit d’un accident de droit commun qui
engage la responsabilité d’un tiers (accident de la route dans la majorité des cas).
Accidents du
Travail
(AT)
Avant toute élaboration d’une FSE, il convient de demander au patient la présentation du
formulaire S 6201 c ; en effet, ce document garantit l’existence d’un accident du travail
et permet la dispense d’avance des frais (tiers payant).
Sinon, établir une feuille de soins papier.
Liste des
numéros de
prescripteurs
Vous pouvez obtenir la liste des numéros des médecins prescripteurs du département de
l’Aube et des établissements de santé de France en vous connectant sur le site :
www.ameli.fr
Rubrique
 sélectionnez votre profession,

Transmission
FSE
Duplicata ou
feuille de soins
papier
rectificative
puis cliquez sur
.
Conformément aux dispositions réglementaires, le professionnel de santé transmet les
feuilles de soins électroniques dans un délai maximum de :
 trois jours ouvrés en cas de paiement par l’assuré,
 huit jours ouvrés en cas de dispense d’avance des frais,
Lors de la connexion suivante, un ARL positif vous confirme que le lot de FSE a bien été
reçu par le destinataire.
En cas d'ARL négatif, il convient de réémettre le lot concerné dans un délai de deux jours
maximum. En cas de nouvel échec, le professionnel de santé prend contact avec le
service mentionné sur ce document.
Les duplicata et/ou les feuilles de soins papier rectificatives de FSE ne sont pas acceptés
lorsque le paiement est conforme à la télétransmission.
Sauf cas particulier : changement de situation des bénéficiaires non connu à la date de
l’acte (exemple : admission ou prolongation exonération, ou CMUC).
2
Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)
Indiquer la mention « Annule et remplace la FSE n° XXX du lot n° XXX ».
Annulation de
feuille de soins
électronique
Si vous êtes dans l’impossibilité d’annuler une feuille de soins électronique erronée, il
convient de contacter votre centre de rattachement le jour de la transmission ou le
lendemain au plus tard (concerne également les transmissions non sécurisées).
Reçu
Si un reçu est demandé par le bénéficiaire des soins, il ne doit en aucun cas être établi
sur une feuille de soins.
Vous pouvez obtenir la liste des règlements effectués sur votre compte en vous
connectant sur le site : www.ameli.fr
Vos
règlements
Rubrique
 sélectionner votre profession

puis cliquer sur
,
.
Pour les PS informatisés uniquement
NOÉMIE
(Norme Ouverte
d’Échange entre
la Maladie et les
Intervenants
Extérieurs)
Cette fonction permet de retourner au professionnel de santé les informations de
paiement des prestations et de rejet de facture.
En cas d’information sur des rejets, il convient de ne pas établir de nouvelle
facture, sauf sur demande écrite de la part de la Caisse. En effet, dans certains
cas, les factures rejetées sont recyclées par nos soins.
1.2 Flux NON SÉCURISÉS :
Mode « dégradé »
Pour les PS informatisés uniquement
Le masseur-kinésithérapeute peut avoir recours au mode de fonctionnement « dégradé » dans différentes
situations :



absence de carte VITALE,
défaillance du lecteur de carte,
bénéficiaire absent de la carte VITALE (inviter l’assuré à régulariser sa situation auprès de la CPAM).
3
Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)
2. Acheminement des pièces justificatives
Le paiement de la FSE n’est pas directement subordonné à la réception immédiate de l’ordonnance,
ce qui ne dispense pas le masseur-kinésithérapeute d’adresser les pièces tous les 15 jours.
En cas de non réception des pièces, un indu vous sera notifié.
Je vous rappelle que conformément aux articles L 162-1-14 et R 147-6 du code de la sécurité sociale,
le manquement à la fourniture des pièces justificatives nécessaires au remboursement des actes
que vous avez effectués relève de la Commission des pénalités autorisant la CPAM de l’Aube à
prononcer une pénalité financière à votre encontre.
2.1 Flux SÉCURISÉS
avec ou sans 1/3 payant
Pour tous les PS (informatisés ou avec solution intégrée)

Facturer et télétransmettre
Editer le bordereau ou le ticket FSE dans tous les cas, même s’il n’y a pas d’ordonnances à joindre
(cas des Accords Préalables ou des actes en série pour lesquels l’ordonnance a déjà été transmise).

Actes en série ou renouvelables
L’ordonnance est fournie une seule fois par le masseur-kinésithérapeute qui débute le traitement
et qui procède à la première facturation

Actes soumis à accord préalable
L’ordonnance est transmise comme habituellement avec la demande d’accord préalable à la
Caisse dont dépend l’assuré.

Classer les bordereaux ou les tickets FSE par code régime

 www.ameli.fr
Rubrique
Cliquez sur
| Sélectionnez votre profession
| et sur

Joindre au bordereau ou au récapitulatif tickets FSE les ordonnances ou la photocopie des
ordonnances par lot télétransmis et dans l’ordre indiqué sur le bordereau ou sur le ticket FSE

Insérer les bordereaux ou les récapitulatifs tickets FSE et les ordonnances classées dans les
enveloppes ½ kraft identifiées, sur lesquelles il convient d’apposer le cachet.

Procéder au traitement des rejets (cf. paragraphe « 3. Traitement des rejets »).
4
Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)
Périodicité : tous les 15 jours
Insérer les enveloppes ½ kraft dans l’enveloppe « T » à l’adresse de la Caisse selon les modalités
suivantes (pour exemple) :
Le(s) bordereau(x)
ou le(s) ticket(s)
FSE
+
Les ordonnances
triées :
- Régime général
toutes CPAM
- SLM *
- CAMIEG
Le(s) bordereau(x)
ou le(s) ticket(s)
FSE
+
Les ordonnances
triées :
- MSA
Le(s) bordereau(x)
ou le(s) ticket(s)
FSE
+

Les ordonnances
triées :
- GAMEX
- RAM
(OC N° 011)
Le(s) bordereau(x)
ou le(s) ticket(s)
FSE
+
Les ordonnances
triées :
- MSI
(OC N° 055)
Le(s) bordereau(x)
ou le(s) ticket(s)
FSE
+
Les ordonnances
triées :
- Harmonie
mutualité
(OC N° 027)
Le(s) bordereau(x)
ou le(s) ticket(s)
FSE
+
Les ordonnances
triées :
- Prévadies
(OC N° 035)
Enveloppe ½ kraft
identifiée
Régime général
Enveloppe ½ kraft
identifiée
MSA Sud-Champagne
Enveloppe ½ kraft
identifiée
RSI / RAM GAMEX
T
CPAM de l’AUBE
Enveloppe ½ kraft
identifiée
RSI / MSI
Enveloppe ½ kraft
identifiée
(fournie sur demande)
RSI / Harmonie Mutualité
Enveloppe ½ kraft
identifiée
(non fournie)
RSI / Prévadies
* SLM = LMDE – LMG – MFP Services – MGEL – MGEN
5
Votre contact pour obtenir
des jeux de pochettes :
veronique.mathieu
@cpam-troyes.cnamts.fr
Les ordonnances afférentes
à des assurés relevant des
autres régimes d’Assurance
Maladie sont à adresser
directement à la Caisse
d’affiliation des assurés.
Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)
2.2 Flux NON SÉCURISÉS
avec ou sans 1/3 payant
Pour les PS informatisés uniquement


Facturer et télétransmettre
Editer une Feuille de Soins Papier
Editer le bordereau dans tous les cas, même s’il n’y a pas d’ordonnances à joindre (cas des Ententes
Préalables ou des actes en série pour lesquels l’ordonnance a déjà été transmise).

Actes en série ou renouvelables
L’ordonnance est fournie une seule fois par le masseur-kinésithérapeute qui débute le traitement
et qui procède à la première facturation

Actes soumis à accord préalable
L’ordonnance est transmise comme habituellement avec la demande d’accord préalable à la
Caisse dont dépend l’assuré.

Classer les bordereaux par code régime
 www.ameli.fr
Rubrique

Sélectionnez votre profession
Cliquez sur
et sur

Joindre au bordereau les ordonnances et les feuilles de soins par lot télétransmis et dans l’ordre
indiqué sur le bordereau

Procéder au traitement des rejets (cf. paragraphe « 3. Traitement des rejets »).
Périodicité : tous les 15 jours
Adresser ces pièces à la Caisse du régime concerné
 www.ameli.fr

Rubrique
Sélectionnez votre profession
Cliquez sur
et sur
6
Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)
3. Traitement des rejets
Pour tous les PS (informatisés ou avec solution intégrée)
Procédez de la façon suivante :
Jour J
(le lendemain ou
surlendemain de la
télétransmission)


La CPAM ordonnance les lots et traite les rejets
Jour J + 1
La CPAM adresse au masseur-kinésithérapeute un mail accompagné d’une
pièce jointe, ou un courrier :
 listant les factures à retransmettre par le masseur-kinésithérapeute,
 informant le masseur-kinésithérapeute des factures rejetées et recyclées
par la CPAM.
Jour J + 1
ou
Jour J + 2
Le masseur-kinésithérapeute :
 extrait du lot les pièces rejetées non recyclées par la CPAM,
 corrige les factures en erreur suivant les instructions indiquées avant de
les télétransmettre dans un autre lot.
Puis envoyez vos pièces comme indiqué dans le paragraphe « Acheminement des pièces
justificatives ».
7
Procedure_PS_kines_UNIQUE.doc (MAJ le 13/02/2013)