CAMP DE JOUR SAINT-POLYCARPE FRAIS D`INSCRIPTION 2016

CAMP DE JOUR SAINT-POLYCARPE
1263, Chemin Élie-Auclair
Saint-Polycarpe (QC) J0P 1X0
Tél. : 450 265-3731 #21
Télec. : 450 265-1124
FRAIS D’INSCRIPTION 2016
Dates : 27 juin au 19 août 2016 Horaire du camp : 9h à 16h Horaire du SDG : 6h30 à 9h - 16h à 18h
Nom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Prénom :
/
Sexe : M  F 
/
Nom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Prénom :
/
Sexe : M  F 
/
Nom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Prénom :
/
Sexe : M  F 
/
Nom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Prénom :
/
Sexe : M  F 
/
Résident
Résident
Non-résident
1er enfant
Enfants suivants
Chaque enfant
360 $
306 $
525 $
Sous-Total A
Payable en 3 versements
Paiement à l’inscription
30 mai 2016
20 juin 2016
Montant
# Reçu
 Argent
 Argent
 Argent
 Chèque
 Chèque
 Chèque
Semaine(s) de vacances prévue(s) :
Mon enfant fréquentera le service de garde :  OUI
SERVICE DE GARDE – RÉSERVÉ ADMIN
Carte à 70$
Carte à 35$
















 À L’OCCASION
 NON




























TOTAL




Sous-Total B
GRAND TOTAL (A+B)
Politique de remboursement
La politique de remboursement prévoit des remboursements pour causes médicales seulement. La
demande devra être faite par écrit, accompagnée du certificat médical. Des frais d’annulation de 10%
seront prélevés. Des frais de 5 $ seront exigés pour tout chèque sans provision.
INFORMATIONS OBLIGATOIRES AFIN DE RECEVOIR LE REÇU D’IMPÔT (RELEVÉ 24)
Nom du payeur :
N.A.S. (obligatoire) :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Je, soussigné(e), déclare avoir pris connaissance des renseignements visant l’inscription, y compris les
politiques d’annulation et de remboursement.
Signature d’un parent ou tuteur
Date