Formulaire de paiement préautorisé

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Formulaire de
paiement préautorisé
Grâce au programme de paiement préautorisé Walmart MasterCardMD (PPA), vous n’aurez plus jamais à vous soucier des paiements faits en
retard ou oubliés. Vous pouvez décider de ne faire que le paiement minimum ou le nouveau solde chaque mois, tel qu’indiqué sur votre relevé.
Votre institution financière transfèrera automatiquement ce montant à votre compte Walmart MasterCard à la date de paiement indiquée sur
votre relevé. Si votre date d’échéance de paiement est un jour de fin de semaine ou un jour de congé, votre paiement sera transféré dans votre
compte Walmart Mastercard le jour ouvrable suivant et sera considéré comme un paiement effectué à temps. Veuillez payer votre facture actuelle
comme vous le feriez habituellement, jusqu’à ce que votre nouveau PPA soit établi, soit dans les 30 jours suivant la réception du formulaire rempli
et d’un chèque portant la mention « annulé ». Si vos informations bancaires changent, veuillez vous assurer de nous en faire part.
Étape 1 :payez votre facture comme vous le feriez habituellement, jusqu’à ce que nous vous avisions
que votre programme de paiement préautorisé est en place.
Étape 2 : imprimez, remplissez et signez ce formulaire.
Étape 3 : JOIGNEZ VOTRE CHÈQUE PORTANT LA MENTION « ANNULÉ ».
Étape 4 : envoyez le tout à :
La Banque Walmart du Canada
P.O. Box 217
Orangeville ON L9W 2Z6 OU par télécopieur au : 1-888-445-2544
Date
JJ | MM | AAAA
Nom du détenteur principal _________________________________________________________________________________
Adresse _____________________________________________ Ville _______________________________________________
Province ____________________________________________ Code postal ________________________________________
Numéro de téléphone de jour (_______)__________________ Numéro de téléphone de soir (_______)_________________
Montant du paiement (veuillez choisir) :
Paiement minimum indiqué sur chaque relevé
Nouveau solde indiqué sur chaque relevé
En signant la présente, vous autorisez La Banque Walmart du Canada (« nous») à débiter du compte de la banque ou de toute autre institution financière que vous avez identifiée
ci-dessous à l’aide du chèque que vous nous avez fourni, ou tout autre compte que vous pouvez nous indiquer (le «compte») pour le montant du paiement indiqué ci-dessus, à la
date de paiement indiquée (ou un peu après) sur le relevé mensuel de votre compte Walmart MasterCard (incluant les l à 2 jours ouvrables suivant la date de paiement). Quand une
date d’échéance tombe la fin de semaine ou est un congé férié, le paiement sera déduit de votre compte bancaire le dernier jour ouvrable avant cette date d’échéance. Vous n’avez
pas à faire de paiement avant la date d’échéance, cependant afin de répondre à votre demande de paiement préautorisé, nous pourrons à l’occasion déduire les paiements de votre
compte bancaire avant la date d’échéance. Vous vous engagez à nous informer immédiatement si les renseignements de votre compte changent et la présente autorisation continuera
conformément à tout nouveau compte que vous nous indiquerez. Vous pouvez annuler la présente autorisation en tout temps, suite à un avis écrit de 30 jours. Toutefois, si vous
annulez la présente autorisation, vous devez continuer à faire les paiements à l’échéance indiquée, selon les conditions de votre entente avec nous. Dans le cas où la somme que
nous débitons ne correspondrait pas à la présente autorisation, vous avez certains recours. Par exemple, vous auriez le droit d’être remboursé pour un débit non autorisé ou qui ne
correspond pas à la présente autorisation. Pour plus de renseignements sur votre droit d’annuler une autorisation de débit préautorisé ou sur vos recours, vous pouvez communiquer
avec votre institution bancaire, ou visitez le www.cdnpay.ca. Vous consentez à ce que les renseignements personnels que vous fournissez aux fins de la présente autorisation soient
utilisés à des fins de débit de votre compte, tout comme vous nous l’avez autorisé, en accord avec les modalités et conditions établies dans votre entente avec nous. Vous consentez à
ce que la présente constitue votre autorisation de débit du montant de paiement indiqué ci-dessus, aux dates de votre relevé (ou un peu après). Votre paiement minimum
sera indiqué sur vos relevés mensuels, ainsi que votre nouveau solde et la date de paiement mais nous ne vous aviserons pas autrement à l’avance de tout débit.
SIGNATURE(S) Chaque personne dont la signature est requise sur le chèque portant la mention « Annulé » doit signer ci-dessous.
Signature ___________________________________________ Signature ____________________________________________
Veuillez signer et joindre votre chèque, puis nous transmettre le tout par la poste ou par télécopieur. La Banque Wal-Mart
du Canada doit recevoir une signature pour traiter votre formulaire de paiement préautorisé.
* La carte Walmart MasterCard est émise par La Banque Walmart du Canada. Toutes les marques de commerce Wal-Mart sont la propriété de Wal-Mart Stores Inc. et sont utilisées sous
licence par La Banque Walmart du Canada.
MD/MC MasterCard et le logo MasterCard sont des marques déposées, et PayPass est une marque de commerce de MasterCard International Incorporated.
PAY006F-PAP2009/10