FORMULAIRE POUR INTRODUIRE UNE DEMANDE D`AGREMENT

FORMULAIRE POUR INTRODUIRE UNE DEMANDE
D’AGREMENT EN TANT QUE
CONSEILLER PEB – PERSONNE PHYSIQUE
Comment introduire votre dossier de demande d’agrément ?
-
remplir le présent formulaire et le signer
fournir les annexes
envoyer le formulaire et les annexes
•
soit par voie électronique à l’adresse suivante :
[email protected],
•
soit par envoi recommandé ou par porteur à l’adresse suivante :
Bruxelles Environnement - IBGE
Division Energie, air, climat et bâtiments durables
Département Travaux PEB
Avenue du Port 86C/3000
1000 Bruxelles
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DOCUMENT A REMPLIR POUR DEMANDE D’AGREMENT EN TANT QUE CONSEILLER PEB – PERSONNE PHYSIQUE
1 CONDITIONS D’AGREMENT EN TANT QUE CONSEILLER PEB – PERSONNE PHYSIQUE
1.1.
1.2.
1.3.
être titulaire d’un diplôme d’architecte, d’ingénieur civil architecte, d’ingénieur civil, d’ingénieur industriel, de
bio-ingénieur ou assimilé, ou d'un diplôme équivalent délivré dans un autre Etat;
s'engager à respecter les obligations fixées par l'ordonnance et par l'article 3 de l’arrêté du Gouvernement
de la Région de Bruxelles-Capitale du 10 octobre 2013 relatif à l’agrément des conseillers PEB, ci-après
dénommé « l’Arrêté » ;
être titulaire de l’attestation de formation en qualité de conseiller PEB délivrée après avoir suivi une
formation reconnue.
2 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR DE L’AGRÉMENT (PERSONNE PHYSIQUE)
2.1.
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………
2.2
Domicile
Rue : ……………………………………………….. N° : ……………….. Bte : ……………………………………
Code postal: ………………………………………. Commune : ……………………………………………………
Tél. : ………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………
E-mail : …………………………………………… Website : ……………………………………………………....
Heure(s), jour(s) d’appel préférentiel(s) : …………………………………………………………………………..
Vos coordonnées peuvent-elles être publiées sur notre site internet de l'IBGE ?
OUI / NON
Si vous voulez faire apparaître d’autres coordonnées que votre domicile sur notre site internet, veuillez les indiquer cidessous :
Rue : ……………………………………………….. N° : ……………….. Bte : ……………………………………
Code postal: ………………………………………. Commune : ……………………………………………………
Tél. : ………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………
E-mail : …………………………………………… Website : ……………………………………………………....
3 ANNEXES A FOURNIR
3.1. une copie du diplôme donnant accès à l’agrément.
3.2. une copie de l’attestation de formation reconnue valable de conseiller PEB.
3.3. une copie de la preuve du paiement du droit de dossier de 250 €. Coordonnées bancaires: IBGE – Fonds
Politique Energie – IBAN: BE49 0912 3109 7071 – BIC: GKCCBEBB – communication:
PEB/CPEB/NOM+Prénom.
3.4. Si vous êtes titulaire d'un titre équivalent délivré dans une autre région ou un autre Etat faisant partie de
l'Espace Economique Européen :
a) l’agrément ou le titre éventuellement octroyé par les autorités compétentes de la Région ou de l'Etat
pour une fonction identique ou analogue ;
b) si nécessaire, une traduction en langue française ou néerlandaise de l’agrément ou du titre déjà
obtenu ;
c) tout élément permettant au demandeur de démontrer que les conditions de l’agrément ou du titre
déjà obtenu sont similaires à celles imposées à l'article 2 de l’Arrêté;
re
d) une attestation selon laquelle le module réglementaire dont le contenu est fixé à l'annexe 1 de
l’Arrêté et le module d'évaluation ont été suivis avec fruit.
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4 SIGNATURE
Je certifie que les renseignements repris sur ce formulaire sont exacts.
Je m’engage à respecter les obligations fixées par l'article 3 de l’Arrêté en exécution de l'article 2.5.2 §1 de
l'ordonnance du 2 mai 2013 portant le Code bruxellois de l'Air, du Climat et de la Maîtrise de l'Energie.
Date et lieu ………………………………………………………………………………………………………………………
Signature
Prénom et nom …………………………………………………………………………………………………………………...
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