EMBOLIE GRAISSEUSE: Facteurs favorisants, diagnostic, prévention
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EMBOLIE GRAISSEUSE: Facteurs favorisants, diagnostic, prévention
EMBOLIE GRAISSEUSE: Facteurs favorisants, diagnostic, prévention COSTA MAGDA DESC Réanimation Clermont-ferrand 2006 INTRODUCTION Conférence Consensus SFAR 1997. Embolie Graisseuse: Définition: obstruction du réseau micro-circulatoire par des micro-gouttelettes de graisses insolubles. Survient dans 90% lors des fractures des os long Syndrome d’Embolie Graisseuse (SEG): Manifestations cliniques, biologiques et radiologiques consécutives à une embolie graisseuse. Difficulté diagnostic +++: incidence 0,3 à 17% Mortalité de 1 à 20%. PHYSIOPATHOLOGIE (1) Embolisation de Graisse neutre (atoxique) Rupture veineuse au contact d’un tissu riche en graisse Pression intra-tissulaire supérieur à la pression régnant dans le réseau veineux. Veines péri-osseuses +++ au contact de la moelle osseuse Traumatisme du tissu adipeux (liposuccion) Nécrose au contact de la graisse péri-pancréatique… Nécrose/Traumatisme d’un Foie Stéatosique Facteur aggravant: Hypovolémie, fracture fermée… Filtrés par microcirculation pulmonaire. PHYSIOPATHOLOGIE (2) De l’embolie Graisseuse au SEG Stéroïdes catécholamines Glucose Inconstant Rôle Toxique des Lipases. Insuline Bêta alcool Cœur Pulmonaire Aigu SDRA Conférence Consensus 97 PHYSIOPATHOLOGIE Passage Systémique Controversée et multifactorielle. Shunt Intra-Pulmonaire? Foramen Ovale Perméable (favorisé par HTAP) Résorption par les lymphocytes pulmonaires d’une partie des emboles graisseux, redisséminés secondairement dans la circulation Passage direct au travers du lit capillaire pulmonaire des emboles inférieurs à 10 microns. Etc… FACTEUR FAVORISANTS cas des fractures osseuses (95% cas) Fractures du fémur ou des 2 os de la jambes ++ (fémur>jambe>bassin>os long des membres supérieurs> côtes) Adulte Jeune Fractures multiples / Déplacement important. Instabilité du foyer de Fracture Transport Mauvaise contention du foyer de fracture Ostéosynthèse retardée? Fractures Fermés Augmentation des pressions dans la cavité médullaire (per-op ++) Hypovolémie: association à des lésions viscérales Pérennisation d’un état de choc hypovolémique Utilisation de fortes doses de Catécholamines? DIAGNOSTIC CLINIQUE(1) Avant tout! Atteinte Pulmonaire (98% cas): INTERVALLE LIBRE +++ 24- 48h Hyperthermie en plateau (70% cas) Tachycardie (93% cas) Hypoxémie (96% cas) Auscultation Pauvre contrastant avec l’importance des signes fonctionnels Signes d’insuffisance Respiratoire aigue: Polypnée, Cyanose, sueurs, tirage Signes de Cœur Pulmonaire Aigue avec HTAP de type pré capillaire et PAPo normale Georgopoulos, Chest 2006 DIAGNOSTIC CLINIQUE(2) avant tout! Manifestations Neuro-Psychiatriques: Troubles de La Conscience: DTS, agitation, délire +/- obnubilation jusqu’au coma Atteinte de la substance blanche ++: hypertonie extrapyramidale, nystagmus, mouvements pendulaires oculaires, … Désordres neuro-végétatifs (NGC) Manifestations Cutanéo-muqueuse: (1/3 cas) Purpura Pétéchial fugace entre le 2eme et 4eme jours Atteinte Cutanée: Partie antérosupérieure du thorax, cou, aisselles Atteinte Muqueuses: muqueuse buccale et conjonctives ++ DIAGNOSTIC PARACLINIQUE (1) Biologie Sanguine Gazométrie: Hypoxie +++ symptôme le plus précoce. Troubles de la Coagulation: Thrombopénie (37%) CIVD sans chute marquée du fibrinogène Anémie Hémolytique (67%) Perturbation du bilan lipidique: Baisse du cholestérol Autres: augmentation des PLa2, hypocalcémie DIAGNOSTIC PARA-CLINIQUE (2) le Lavage Bronchiolo-Alvéolaire Recherche d’inclusion lipidique dans les macrophages. Spécifique des embolies graisseuses Chastre et al. Ann Intern Med 1990 Présent de façon aspécifique chez les patients intubés ventilés Vedrinne et al, Chest 1992 Méthode utilisable pour le diagnostic précoce AVANT intubation. Mimoz et al. Intensive Care Med 1995 DIAGNOSTIC PARACLINIQUE Imagerie Pulmonaire Radiographie du Thorax: Scintigraphie: Temps de latence (J1) Syndrome Alvéolaire diffus Bilatéral prédominant lobes supérieures (J2) Image en tempête de neige d’Allred: opacités micro nodulaires allant de la périphérie vers les hiles avec bronchogramme aérien (J3) Syndrome interstitiel bilatéral (J3-J14) Images en verre dépoli (J15 -…) troubles de la perfusion aspécifiques Scanner Pulmonaire haute résolution: image non spécifique (défaut de perfusion --) verre dépoli) DIAGNOSTIQUE PARACLINIQUE Dépistage atteinte cérébrale Scanner crânien: IRM Oedème Cérébral diffus Foyers d’hypodensités dans la substance blanche Image plus précoce Fond d’œil systématiques répétés. Hémorragies rétiniennes en flammèche suivant les trajets vasculaires Taches blanches cotonneuses au voisinage des vaisseaux prédominant au pôle postérieur de l’œil Oedème maculaire discret TRAITEMENT PREVENTIF (1) Immobilisation du foyer de Fracture Précoce +++ dès les lieux de l’accidents Fixation chirurgicale Définitive précoce Controverse Technique de référence = enclouage centromédullaire Augmentation majeur de la pression intra-médullaire 97% d’embolisation lors d’écho cœur per opératoire Diminué par lavage abondant et sous pression du foyer de fracture Trou transcortical de décompression Utilisation de plaque ou de fixateur externe évite l’hyperpression intracanalaire. TRAITEMENT PREVENTIF (2) Prévention du choc hypovolémique Antalgie efficace Prévention du stress Perfusion d’albumine? Se lie aux AG libres toxiques. CONCLUSION Nombreuses controverses. Diagnostic Essentiellement clinique, Difficile car les signes sont aspécifiques Traitement préventif +++ Immobilisation foyer fracture Limiter les facteurs aggravants