renvoyez-nous le formulaire ci-joint

Journée Red Racing
Formulaire d’inscription
Samedi 23 et dimanche 24 septembre 2006
Circuit du Mas du Clos
Formulaire d’inscription à renvoyer ou à faxer à Jean-Luc Burlion,
avenue Brugmann 164 – 1190 Forest – Fax : +32 2 343 76 00
Nom et Prénom
Rue
Localité
Tél. :
Code Postal
Fax :
GSM :
Email
Marque et modèle de la voiture inscrite :
Je participe en tant que
… Conducteur avec ma voiture et je verse 480 €
(Déjeuner compris) pour les deux journées
… Passager Red racing et je verse 80 € pour les deux journées
… Conducteur avec ma voiture et je verse 380 € (Déjeuner compris)
pour le 23 spetembre
… Passager Red racing et je verse 60 € pour le 23 septembre
… Conducteur avec ma voiture et je verse 380 € (Déjeuner compris)
pour le 24 spetembre
… Passager Red racing et je verse 60 € pour le 24 septembre
Sur le compte 310-1895864-85 en mentionnant votre nom et « Mas du Clos + date(s)
choise(s) »
N.B. Le circuit nous impose les règles de sécurité habituelles, à
savoir port du casque et de la ceinture.