A.V.C. HEMORRAGIQUES (2)

Pr J THIEBOT CHU ROUEN
A.V.C. HEMORRAGIQUES (2)
Définition :
hémorragie intracérébrale, c’est l’irruption de sans au niveau du
parenchyme
Représentent 10 à 20 % des AVC.
I - FACTEURS FAVORISANTS
⎡ HTA +++
⎡ Malformations vasculaires
⎡ Anticoagulants
II - CLINIQUE
⎡ Début brutal
⎡ Céphalées,
⎡ Déficit neurologique,
⎡ Parfois peu symptomatique
⎡ Problème diagnostique clinique : ischémie ou hémorragique
III - PRINCIPALES ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES INTRACRANIENNES
1 - Hémorragies cérébrales et / ou méningées traumatiques.
2 - Hémorragies non traumatiques :
• HTA fréquente chez le sujet âgé
• Malformation vasculaire :
⎡ anévrysme = sujet jeune +++
⎡ malformation artério-veineuse
⎡ cavernome
⎡ télangiectasie
• Hémopathies :
⎡ hémopathies
⎡ thrombopénie
• Divers :
⎡ tumeurs
⎡ infarctus
IV - EXAMEN TDM et HEMORRAGIE INTRA-CRANIENNE
• l'examen TDM est fait :
⎡ de première intention
⎡ en urgence
⎡ sans injection de contraste
• l'hématome (ou le sang cailloté) :
⎡ spontanément hyperdense dès la phase initiale
⎡ densité Hounsfield ≈ 70.80
⎡ hyperdensité fonction de la [Hb]
⎡ zone hypodense = exsudat ou œdème
⎡ la rétraction du caillot puis sa liquéfaction vont
entrainer une isodensité puis une hypodensité
⎡ l'image du caillot évolue de J0 à J60 environ.
• topographie :
⎡ il n'y a pas de systématisation
⎡ 50 % noyaux gris profonds
⎡ 40 % régions plus superficielles
⎡ 10 % en fosse postérieure
• le retentissement de l'hématome est fonction de son volume surtout :
⎡ déplacement de la ligne médiane
⎡ hydrocéphalie aigûe
⎡ inondation ventriculaire (dilacération du tissu
cérébral)
• évolution :
⎡ la gravité de l'hématome conduit au décès
⎡ la regression de l'hématome (1 à 2 mois) se fait
avec ou sans séquelles (hypodensité, atrophie….)
• l'injection de contraste iodé en phase aigûe :
⎡ n'est pas indispensable (si besoin artériographie)
⎡ est parfois utile en cas de suspicion de tumeur
⎡la région hémorragique prend le contraste
(rupture de la BHE) et peut signaler un abcès, une
tumeur….
V - ETIOLOGIE :
• si l'hémorragie prédomine à la base, avec une HSA, chez un sujet jeune
:
⎡ suspecter un anévrysme
• si l'hémorragie prédomine superficiellement à la région corticale :
⎡ suspecter un angiome
• si l'hémorragie s'accompagne d'ischémie :
⎡ suspecter une thrombophlébite
VI - IRM et HEMATOME
Le signal IRM varie avec beaucoup de facteurs :
. Bo
. T1 T2
. temps
1- Evolution d'un hématome :
• Phase aigûe J0 - J2
⎡
⎡
⎡
⎡
hémorragie
rétraction du caillot
exsudat
GR intacts
• Phase subaigûe J3 - J30
⎡
⎡
inflammation périvasculaire
lyse globulaire :
hémoglobine Æ méthémoglobine
macrophages
• Phase chronique > J30
⎡
⎡
⎡
dépôt d'hémosidérine
cavité résiduelle
parfois calcium
2 - En phase aigûe :
• le caillot et le tissu cérébral
ont les mêmes paramètres
⎡
peu de signal différent
3 - Signal IRM :
• Phase aigûe
⎡
⎡
désoxyhémoglobine / iso T1 / isohypo T2
de 0 - 24 h peu ou pas de signal
• Phase subaigûe
⎡
⎡
⎡
méthomoglobine libre / hyper T1/ hyper T2
de la périphérie vers le centre
méthémoglobine intra-cellulaire hyper
T1, hypo T2 (J2-J3)
• Phase chronique
⎡
hémosidérine / hypo T1 / hypo T calcium
VII - HEMORRAGIE ET IRM
T1
T2
DATE
Oxy Hb (Hb02)
ISO
GRIS
ISO
GRIS
HYPERAIGU
< 24 h
Désoxy Hb (Hb)
ISO
GRIS
HYPO
NOIR
AIGU
24-48 h
Méthémoglobine
Extra #
HYPER
BLANC
HYPER
BLANC
SUBAIGU
3 jours à 3
semaines
HYPO
NOIR
HYPO
NOIR
CHRONIQUE
> 3 SEMAINES
Hémosidérine
J-0 à J-2
Hémorragie
Résorption plasmatique
Rétraction du caillot œdème
J-3 à J-30
Inflammation
Lyse globulaire
et macrophages
Réaction tissulaire
Après J-30
Capsule avec hémosidérine
Cavité résiduelle