cercle d`escrime d`asnieres - Le Cercle d`Escrime d`Asnières vous
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cercle d`escrime d`asnieres - Le Cercle d`Escrime d`Asnières vous
CERCLE D'ESCRIME D'ASNIERES Saison 2015 - 2016 Bulletin d’inscription à remettre au CEA NOM DU TIREUR : ...............................................................................……. Photo PRENOM : ……………………………………………………………………… NE(E) LE : ............................................................................................…. ADRESSE : ............................................................................................................................. .............................................................................................................................................. CODE POSTAL : .............................................. VILLE : ........................................................... TELEPHONE : ................................................. PORTABLE :.................................................... ADRESSE E-MAIL : .................................................................................................................. NOM DES PARENTS : ........................................................................................... ENGAGEMENT (A REMPLIR PAR LE CLUB) JOUR ET HEURE :..................................................................................................................... Nb : ……. COTISATION : CHQ ………………… € Montants : …………… € ESP PASS92 ………………… € ………………… € (encaissement en septembre, octobre, novembre 2015 - ne pas antidater les chèques) Dossier traité par : ………………………………………………………………………………… PIECES A FOURNIR LORS DE L'INSCRIPTION 1 Certificat médical (valable pour la saison) 1 1 Photo d'identité Signature Je soussigné, autorise Bulletin d'inscription assurance FFE n’autorise pas le Cercle d’Escrime d’Asnières à : - photographier le tireur identifié ci-dessus (moi-même / mon enfant mineur*) dans le cadre des activités de l’association. - utiliser ces images à des fins de présentation, d’exposition, de publication sur le site internet du CEA**. Fait le ……………………………… Signature : TOUTE INSCRIPTION EST DEFINITIVE * Rayer la mention inutile ** Le Cercle d’Escrime d’Asnières s’engage à utiliser ces images uniquement dans un but non lucratif et à ne pas les céder à des tiers.