Hypertension artérielle et grossesse

Hypertension artérielle
et grossesse
Cas clinique
• Vous recevez Mme Béhaimi pour une
consultation prénatale du 4ème mois. La
tension artérielle est mesurée à 15/10.
• Que recherchez-vous lors de votre
examen ?
• Quelle est votre prescription ?
plan
• Définitions
• Epidémiologie
• Ischémie utéro placentaire = lésion
princeps
• Signes de gravité
• Complications
• Traitement
• Après l’accouchement
Définition de l’HTA
en cours de grossesse
systolique > 140mmHg
diastolique > 90mmHg
- à deux occasions à 4 heures d’intervalle –
TA habituelle: en moyenne
11/7 au 1er T
10/6 au 2ème T
11/7 au 3ème T
Définitions
HTA indépendante de la grossesse:
HTA chronique si découverte avant 20SA
HTA induite par la grossesse
1/ HTA gravidique: apparaît après 20 semaines
et disparaît dans les 6 semaines suivant l’accouchement
2/ HTA (chronique ou gravidique) + protéinurie (> 0,3g/24 heures)
=pré éclampsie
(anciennement toxémie gravidique)
> gravité certaine en cas de prééclampsie = hospitalisation
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Epidémiologie
HTA au cours de 8 à 10% des grossesses
Dangereuse :
• mère: éclampsie 2 pour 1000
• fœtus: 5 à 10% morts in utero et 15% hypotrophies
Facteurs de risque
•immunologiques
•primiparité: théorie de la grossesse comme « demi-greffe »
•le changement de procréateur (équivalent de primiparité)
•génétiques
•antécédents familiaux semblables
•vasculaires
•l’obésité, le diabète
•grossesse après 35 ans
•grossesses multiples
•thrombophilie
Facteur immunologique:
– Incidence plus élevée de PE:
• Primiparité
• Brève période d’exposition préalable au sperme du père…
• Insémination avec donneur
– Le fœtus est comparable à une allogreffe et pourtant survit à la
grossesse ce qui va plutôt contre les lois immunologiques.
Il y a donc probablement une tolérance favorisée par
l’exposition aux Ag paternels
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• Après l’accouchement
ISCHEMIE UTEROPLACENTAIRE: mécanismes
GROSSESSE NORMALE:
Invasion placentaire
• Ramification des artères
utérines infiltrées par les
cellules placent aires
• Induit une dilatation artérielle
⟶,« béance »
• Permet l’augmentation du flux
utéro-placentaire nécessaire
pdt tte la grossesse
GROSSESSE PATHOLOGIQUE:
– Invasion des artères : absente ou
réduite
– Les artères utéro-placentaires
conservent partiellement leur structure
pariétale et donc leur caractéristique
de vaisseaux résistifs (contractilité)
• Anomalies placentaires observées:
– Dépôts de fibrine
– Infarctus
–
Diminution du flux utéro-placentaire
• Comment faire le lien avec
l’HTA et la protéinurie?
?
Libération d’une substance soluble
responsable du syndrome maternel
HTA et PROTEINURIE
 PREECLAMPSIE
CIBLES DE LA PRE-ECLAMPSIE
« dysfonction endothéliale systémique »
HTA
PROTEINURIE
endothéliose
HELLP
ECLAMPSIE
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Les signes de gravité
Signes fonctionnels d’HTA
•Céphalées, phosphènes ou acouphènes
•Oedèmes généralisés = prise de poids rapide
•Douleur épigastrique / nausées (HELLP)
⟶infopatiente
TAS >160, TAD > 110 à 2 reprises
Apparition d’une protéinurie en plus de l’HTA
Biologie: thrombopénie, cytolyse (HELLP)
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• Traitement
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Les complications
1. Foetales
• Retard de croissance intra-utérin
• Hypoxie : risque de mort in utero
2. Maternelles
• HELLP syndrome
• Eclampsie
• Hématome rétroplacentaire
HELLP syndrome:
Toujours y penser en cas de douleurs épigastriques, car souvent
un problème de reflux gastro oesophagien est faussement mis en
cause:
Ne pas hésiter à:
- contrôler la TA et la protéinurie
- demander un dosage des plaquettes et des transaminases
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• Traitement
• Après l’accouchement
Traitement de l’hypertension artérielle gravidique
1. Le repos
2. Les traitements médicamenteux
1. Le repos
- à domicile si pas de prééclampsie
• repos en décubitus latéral gauche si possible (utérus
latérodévié à droite physiologiquement)
•si TA < 15/10, le repos suffit le plus souvent
- à l’hôpital
• repos
• surveillance
• traitement médicamenteux anti HTA
2. Traitements médicamenteux
L’idéal est d’avoir une TA aux alentours de 14/9
(pas moins car risque d’effets délétères)
Les antihypertenseurs per os
•
En 1ère intention  bloquants (Trandate®) ou anti HTA centraux
Traitement IV en cas de gravité : Ca+ bloqueur (Loxen ®)
En terme de risque tératogène (malformatif et foetotoxique)
Classes
médicamenteuses
Risque
malformatif
Risque
foetopathique
Utilisation pendant la grossesse
Antihypertenseur
s centraux
Non
?
- Possible pour alpha méthyldopa (seconde
intention pour clonidine)
- Déconseillée (pour les autres)
Hydralazine
(dihydralazine)
?
Non
- Déconseillée aux 1er et 2ème T
- Possible au 3ème T (mais rarement utilisée
en raison de ses effets indésirables)
Bêtabloquants
Non
Non
- Possible, en privilégiant les plus anciens :
labétalol = Trandate® (à faible action
alphabloquante associée), propranolol,
métoprolol ®
- Risque néonatal (hypoglycémie,
bradycardie)
En terme de risque tératogène (malformatif et foetotoxique)
Classes
Risque
médicamenteuses malformatif
Risque
foetopathique
Utilisation pendant la grossesse
Classiquement
non
(données
récentes
contradictoires)
?
Oui
- Contre-indiquée au 2ème et 3ème T
- Déconseillée au 1er T
Oui
- Contre-indiquée au 2ème et 3ème T
- Déconseillée au 1er T
Antagonistes du
calcium
?
?
Diurétiques
?
?
Alpha1 bloquants
(prazosine)
?
?
IEC
ARAII
- Déconseillée (utilisés néanmoins dans la
menace d’accouchement prématuré, en
tant
que tocolytiques) et dans la prééclampsie :
-nifédipine,
Déconseillée
nicardipine
- Utilisation cependant en cas d’oedèmes
d’origine cardiaque, rénale ou
hépatique :
furosémide, hydrochlorothiazide
- Déconseillée
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princeps
• Signes de gravité
• Complications
• Traitement
• Après l’accouchement
Après l’accouchement:
1. Bilan dans le post partum
2. Grossesses ultérieures
3. Y a-t-il un traitement préventif ?
1. Bilan 3 mois après l’accouchement en cas de prééclampsie
- HTA persistante ?
- néphropathie , diabète ?
- thrombophilie à rechercher après un épisode sévère
(anomalies favorisants les thromboses?> HBPM au cours de
la grossesse suivante)
Au terme de ce bilan:
- 20% seront hypertendues (donc + AVC et + infarctus)
- 20% auront une hypercholestérolémie
- 15% auront une tendance au diabète: conseils diététiques
2. Grossesses ultérieures: anomalie tensionnelle dans 50%
des cas mais très souvent moins grave
Pré-éclampsie de la primipare: risque de récidive 10 à 25%
L’étude döppler des artères utérines à l’occasion de l’échographie de 22
SA pourra évaluer leur dilatation:
- si normale: récidive très rare
- si incomplète : récidive 20 à 40%
3. Traitements préventifs commencés en début de grossesse :
Aspirine à dose anti agrégante:  de 10% les récidives
Héparines de BPM : si thrombophilie ou si plusieurs antécédents