2014b-CTF-MAID-revised Bilingual-Bilingue.

Canadian Tenpin Federation, Inc.
Fédération Canadienne des Dix-Quilles, Inc.
BOX 29004 Lethbridge AB T1J 4X0 (403) 381-2830 FAX (855) 654-2346
2014 - TEAM CANADA / ÉQUIPE CANADA - 2014
ALL Canadian Team members must complete this questionnaire.
Ce questionnaire doit être complété par tous les membres de l’équipe canadienne.
Head Office /Siège national: [email protected] - Fax. (855) 654-2346
Return to / à transmettre à: Ray Vervynck: [email protected]
HP Committee / Comité HP / Team management /Gestion de l’équipe
Please submit a recent passport quality photo or digital image (jpeg) along with this questionnaire.
Veuillez envoyer une photo recente de qualité passeport ou numérique (jpeg) avec ce formulaire.
Please Print /En lettres moulées S.V.P.
Last Name / Nom de famille
Maiden Name / Nom de jeune fille
First Name / Prénom(s)
Middle Name(s) / Prénom(s)
Name Commonly Used / Prénom usuel
Sex/Sexe
Team
Function (Athlete/Coach/Manager)
Fonction (Athlète/entraîneur/Gérant)
Permanent Address/Adresse permanente
City/Ville
Province
Country / Pays
Postal Code / Code postal
Tel.Res. / Tel. Résidence
Tel. Cellular / Tel. Cell.
Fax / Téléc.
E-mail / Courriel
Canadian Home Town/Ville de résidence
au Canada
Canadian Home Province/Province de
résidence au Canada
Spoken Languages/Langue(s) parlée(s)
Preferred Language/Choix de langue
Height / Taille
Weight / Poids
Day of Birth (d/m/y) / Date de naissance
(j/m/a)
Place of Birth / Endroit de la naissance
Citizenship / Citoyenneté
Passport #/No. de passeport
Expires-Day/Jour d'expiration
Expires-Month/Mois d'expiration
Expires-Year/Année d'expiration
Name of next of kin / Nom d'un
proche parent
Tel./Tél.
Please note this information will be used for the purpose of facilitating your participation as a Canadian Team
Member, inclusion, and without limitation, Your transportation, accommodation, accredititation and biological
athlete profile for all tournaments during your term. The CTF shall use its best efforts to protect the
confidentiality of this information.
Veuillez noter que ces renseignements serviront à faciliter votre participation à titre de membre de l’équipe
Canada, notamment, et sans s’y restreindre, en ce qui concerne votre transport, votre hébergement, votre
accréditation et votre profil biographique d’athlète pour tous les tournois durant votre mandat. La FCDQ veillera
à protéger la confidentialité de ces renseignements.