Samedi 1 avril 2017 - Circuit de GUEMENE

FORMATION C.A.A. - Kart Cross UFOLEP
(Certificat d’Aptitude Automobile)
Samedi 1er avril 2017 - Circuit de GUEMENE-PENFAO de 9h00 à 18h00
PRÉSENTATION DE LA FORMATION
Elle s’adresse à toute personne licenciée UFOLEP pour la saison 2016/2017 en R6 jeune, âgée de 16 ans à
18 ans souhaitant pratiquer le Kart-Cross en UFOLEP
Elle se déroulera en 2 temps :
 Une partie théorique, avec une présentation de l’UFOLEP, une connaissance du règlement.
 Une partie pratique, où vous apprendrez à conduire sur piste, à connaître la réglementation...
Il faudra vous munir de :
 Votre Kart-Cross, une tenue sportive, le nécessaire de prise de notes.
Elle sera validée par :
 Un Q-C-M,
 Un test de pilotage
Elle sera officialisée par la délivrance d’un certificat d’aptitude à la conduite d’un véhicule
Elle sera dispensée par des formateurs habilités par la commission nationale UFOLEP sports mécaniques auto
Elle sera ouverte à toute personne officiellement inscrite par le biais du bulletin ci-dessous et ayant réglé les droits
d’inscription de 28 € par stagiaire. Un reçu pourra être fourni sur demande auprès de l’UFOLEP 44
Attention, la formation est limitée à 12 candidats.
Date limite des inscriptions : 15 mars 2017 impérativement
A fournir avec l’inscription :
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1 photo d’identité (avec nom et prénom au dos)
Le chèque de règlement à l’ordre de l’ UFOLEP 44
L’autorisation parentale ci dessous
L’attestation du (de la) Délégué(e) Départemental(e) UFOLEP de votre département ci-dessous
Un chèque supplémentaire de x fois 12 € pour les repas des accompagnateurs
Inscription CAA du Samedi 1er avril 2017 - GUEMENE-PENFAO
à retourner à UFOLEP 44 – 9 rue des Olivettes – BP 74107 – 44041 NANTES Cedex 1
Date limite des inscriptions : 15 mars 2017 impérativement dossier complet
NOM/PRENOM : ................................................................................................
ADRESSE : .............................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : ................................................ N° DE LICENCE : ……………………………………
CLUB : ..............................................................................
N° DE TELEPHONE : ................................................... E-MAIL : …………………………………………………………..
Ci-joint chèque de 28 € à l’ordre de UFOLEP 44
RESERVE …………. repas supplémentaire(s) à 12€ pour les accompagnateurs soit un total de …………. €
REGLEMENT A EFFECTUER PAR CHEQUE DIFFERENT DE CELUI DE L’INSCRIPTION à l’ordre de UFOLEP 44
ATTESTATION
DU (DE LA) DELEGUE(E) DEPARTEMENTAL(E)
Je soussigné(e), ………………………………………………….. Délégué(e) UFOLEP …………..
Autorise le pilote : …………………………………………………
à participer à la formation CAA du 1er avril 2017, ceci afin de permettre à ce pilote de prendre
part au championnat départemental UFOLEP 44 Auto.
Fait le
A
Signature du (de la) Délégué(e) Départemental(e)
Tampon de la délégation départementale
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, Mr ou Mme .......................................................................
autorise mon fils – ma fille*
parent de ...............................................................
er
à participer au stage C.A.A. qui aura lieu le Samedi 1 avril 2017 - Circuit de GUEMENE-PENFAO (44290).
Autorise ou n’autorise pas* le responsable du stage à faire hospitaliser mon enfant en cas d’accident.
Signature :
* Rayer la mention inutile
Renseignements complémentaires :
Personne à contacter en cas d’urgence : ....................................................
Téléphone domicile :....................
Portable : .........................................
Téléphone professionnel : ..........................................
Enfant sous traitement médical : OUI
NON
Si oui, indiquer quels médicaments l’enfant prend et en quelle quantité :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Enfant allergique : OUI
NON
Si oui, à quoi : ....................................................................................................
.............................................................................................................
Autres : ...............................................................................................................
...........................................................................................................................
Signature :