demande de licence scooterpower

DEMANDE DE LICENCE SCOOTERPOWER
UFOLEP 2017 « R6 MOTO – VITESSE »
JEUNE né de 2000 à 2005.
Informations pour le détenteur de la licence R6 :
- TARIF 2017 : 110€ (adhésion Club incluse)
- Validité : jusqu’au 31 Octobre 2017
- Utilisable uniquement pour les entrainements et compétitions Ufolep, dans toute la France
L’assurance comprend des garanties de base (voir 2ème colonne du tableau). Si ces garanties ne vous
conviennent pas, il est possible de les augmenter en choisissant une option (voir colonnes 3, 4 et 5 du
tableau). Chaque option entraine un coût supplémentaire (110.00€ + prix de l’option)
Je choisis :
 Licence ScooterPower Ufolep R6 moto-vitesse 2016 avec assurance de base : 110.00€
 Licence ScooterPower Ufolep R6 moto-vitesse 2016 avec assurance Option 1 : 135.04€
 Licence ScooterPower Ufolep R6 moto-vitesse 2016 avec assurance Option 2 : 147.04€
 Licence ScooterPower Ufolep R6 moto-vitesse 2016 avec assurance Option 3 : 133.04€
Eléments à fournir :
- copie du CASM
- certificat médical de « non contre indication à la pratique du sport moto en compétition » de moins d’1 an
- chèque à l’ordre « ScooterPower », à adresser à : ScooterPower – Circuit International – 41300 SALBRIS
Pilote :
NOM – Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
Email
Numéro de CASM
Date d’obtention du CASM
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné.........................................................., parent responsable (tuteur légal), autorise la demande de
mon enfant .................................................................... à l’association ScooterPower.
Fait à ................................................. le ......./......./.......
Signature :