Demande d`allocation chauffage

Caisse de retraites des personnels
de l‘Opéra national de Paris
ACTION SOCIALE
DEMANDE D’ALLOCATION CHAUFFAGE
A l’appui de votre demande, veuillez :
- compléter les CADRES 1 et 2,
- joindre les pièces justificatives demandées en page 2,
- signer le document.
CADRE 1 - VOTRE ETAT CIVIL
Nom :
Nom marital :
Prénoms :
Pseudonyme (éventuel) :
Date de naissance :
N° de sécurité sociale : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I
Situation matrimoniale :
Célibataire
□
Marié(e)
□
Divorcé(e)
□
Veuf(ve)
□
Pacs
Adresse :
Tel fixe :
Tel portable :
E-mail :
73, boulevard Haussmann 75008 Paris — Tel: 01 47 42 72 08 — Fax: 01 47 42 38 87
[email protected] — www.caisse-de-retraite-opera-de-paris.fr
□
CADRE 2 - VOTRE SITUATION
N° de pension à la Caisse de retraites de l’Opéra :
Etes-vous :
•
Titulaire d’un droit direct autre que celui de la Caisse de retraites de l’Opéra?
Oui
•
Non
□
Titulaire d’une pension de réversion autre que celle de la Caisse de retraites de l’Opéra?
Oui
•
□
□
Non
□
Bénéficiaire d’une allocation chauffage d’un autre régime de sécurité sociale?
Oui
□
Non
□
Si oui, précisez le nom du ou des organisme(s)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande.
Fait à
le
signature
Est passible de sanctions quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration
pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues.
DOCUMENTS À JOINDRE À L’APPUI DE VOTRE DEMANDE
•
•
Une photocopie de votre dernier avis d’imposition
Justificatifs des frais de chauffage
2