Bulletin d`inscription

Bulletin d'inscription
Imprimez ce bulletin d'inscription, remplissez le soigneusement, puis envoyez
le accompagné d'un chèque d'arrhes à:
RISE UP SURF SCHOOL - 23 Avenue de la république - 29730 LE GUILVINEC
Sébastien - 06 59 59 09 01
- Vos coordonnées Nom: ....................................................... Prénom: ….................................................... Age: …...................
Adresse: …........................................................................................................................................................
Code Postal: …............................... Ville: …...........................................Pays: …..........................................
Téléphone: …................................... Email: …................................................................................................
- Formule choisie (Une seule personne par bulletin)
SURF:
STAND UP PADDLE:
c
c
c
c
Stage semaine Extrême
Stage Semaine
Mini Stage
Séance découverte
210€
120€
90€
35€
(Arrhes: 60€)
(Arrhes: 40€)
(Arrhes: 25€)
(Arrhes: 10€)
c
c
c
Stage semaine 1h30
Mini stage 3 jours 1h30
Séance découverte 1h30
100€ (Arrhes: 40€)
80€ (Arrhes: 25€)
29€ (Arrhes: 10€)
c Formule multiglisse 3 jours
c Balade en eau plate
c Stand Up Paddle / vagues
90€ (Arrhes: 25€)
35€ (Arrhes: 10€)
35€ (Arrhes: 10€)
- Niveau de pratique Débutant
Intermédiaire
c
Confirmé
c
c
- Dates souhaitées Du …............ Au …............
Matin
c
Après midi
c
- En cas d'accident -
- Autorisation parentale -
- Décharge -
Les personnes à prévenir
Pour les mineurs
Pour les majeurs
Nom: …..........................................................
Prénom: ….....................................................
Tél: ….............................................................
Je soussigné
…......................................................................
autorise ma fille / mon fils
…......................................................................
à suivre les activités décrites sur ce bulletin. Je
certifie qu'il (elle) est médicalement apte à la
pratique sportive. En conséquence, je dégage
RISE UP Surf School de toute responsabilité
en cas d'accident lui survenant, ou provoqué
par suite de son éventuelle inaptitude physique
ou médicale ou non respect des consignes du
moniteur.
Je déclare avoir pris connaissance des
conditions générales de RISE UP Surf School.
Je soussigné
…......................................................................
…......................................................................
Fait à: ….............................................................
Le: …..................................................................
SIGNATURE
Fait à: ….............................................................
Le: …..................................................................
SIGNATURE
Problèmes médicaux
particuliers à signaler:
…......................................................................
…......................................................................
…......................................................................
…......................................................................
…......................................................................
…......................................................................
…......................................................................
certifie que je suis médicalement apte à la
pratique sportive. En conséquence, je dégage
RISE UP Surf School de toute responsabilité
en cas d'accident me survenant, ou provoqué
par suite de mon éventuelle inaptitude physique
ou médicale ou non respect des consignes du
moniteur.
Je déclare avoir pris connaissance des
conditions générales de RISE UP Surf School.