Bulletin d`inscription

Bulletin d'inscription
Imprimez ce bulletin d'inscription, remplissez le soigneusement, puis envoyez
le accompagné d'un chèque d'arrhes à:
RISE UP SURF SCHOOL - ROZ AN TREMEN - 29120 PLOMEUR
02 98 98 21 55 // 06 59 59 09 01 // [email protected]
- Vos coordonnées Nom: ....................................................... Prénom: ….................................................... Age: …...................
Adresse: …........................................................................................................................................................
Code Postal: …............................... Ville: …...........................................Pays: …..........................................
Téléphone: …................................... Email: …................................................................................................
- Formule choisie (Une seule personne par bulletin)
SURF:
c
c
c
c
STAND UP PADDLE:
Stage semaine Extrême
Stage Semaine
Mini Stage 3 jours
Séance découverte
260€
145€
105€
40€
(Arrhes: 60€)
(Arrhes: 40€)
(Arrhes: 25€)
(Arrhes: 10€)
c Balade en eau plate
c Stand Up Paddle / vagues
40€ (Arrhes: 10€)
40€ (Arrhes: 10€)
- Niveau de pratique Débutant
Intermédiaire
c
Confirmé
c
c
- Dates souhaitées Du …...................... Au …......................
- Horaires c
9h-11h
c
11h30-13h30
c
14h-16h
c
16h30-18h30
- En cas d'accident -
- Autorisation parentale -
- Décharge -
Les personnes à prévenir
Pour les mineurs
Pour les majeurs
Nom: …..........................................................
Prénom: ….....................................................
Tél: ….............................................................
Je soussigné
…......................................................................
autorise ma fille / mon fils
…......................................................................
à suivre les activités décrites sur ce bulletin. Je
certifie qu'il (elle) est médicalement apte à la
pratique sportive. En conséquence, je dégage
RISE UP Surf School de toute responsabilité
en cas d'accident lui survenant, ou provoqué
par suite de son éventuelle inaptitude physique
ou médicale ou non respect des consignes du
moniteur.
Je déclare avoir pris connaissance des
conditions générales de RISE UP Surf School.
Je soussigné
…......................................................................
…......................................................................
Fait à: ….............................................................
Le: …..................................................................
SIGNATURE
Fait à: ….............................................................
Le: …..................................................................
SIGNATURE
Problèmes médicaux
particuliers à signaler:
…......................................................................
…......................................................................
…......................................................................
…......................................................................
…......................................................................
…......................................................................
…......................................................................
certifie que je suis médicalement apte à la
pratique sportive. En conséquence, je dégage
RISE UP Surf School de toute responsabilité
en cas d'accident me survenant, ou provoqué
par suite de mon éventuelle inaptitude physique
ou médicale ou non respect des consignes du
moniteur.
Je déclare avoir pris connaissance des
conditions générales de RISE UP Surf School.