Formulaire d`inscription aux cours d`été en anglais

BULLETIN D’INSCRIPTION
A remplir en lettres majuscules
SEJOUR 1 (JUILLET):
SEJOUR 2 (AOUT) :
RENSEIGNEMENTS SUR L’ELEVE :
NOM : _________________________________________
PRENOM : _________________________________________
AGE
DATE DE NAISSANCE : SEXE: MASCULIN 
FÉMININ 
ADRESSE : _________________________________________
EMAIL DES PARENTS : _________________________________________
TELEPHONES: _________________________________________
MERE : _________________________________________
PERE : : _________________________________________
ELEVE : : _________________________________________
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE : _________________________________________
INFORMATION SUR LES VOLS : ARRIVEE :
N° DE VOL
HEURE D’ARRIVEE
INFORMATION SUR LES VOLS :
N° DE VOL
COMPAGNIE AERIENNE
DEPART :
HEURE DE DEPART
COMPAGNIE AERIENNE
EXAMENS D’ANGLAIS DEJA PASSES :
KET:
TRINITY :
PET:
FIRST CERTIFICATE:
IELTS:
CAE
CPE
BEC
TOEIC:
RESULTATS:…………………………………
PROBLEMES PARTICULIERS DE SANTE (ex. diabètes, allergies, etc.) :
_______________________________________
La suite sur la page suivante
RENSEIGNEMENTS GENERALES
Nom de l’élève : ……………………………………………………………………..
Prénom de l’élève: ………………………………………………………………………………
Nom/ prénom du père : ………………………………………………………………………
Profession : …………………………………………………………………………..
Nom/ prénom de la mère :
Profession : ……………………………………………………………………………
Nombre de frères : ……………………………………âges : …………………………
Nombre de sœurs : ………………………………………âges : …………………………
Groupe sanguin :
INFORMATIONS PERSONNELLES
Est-ce un premier séjour loin de la famille ? :
Nombre de séjour(s) effectué(s) à l’étranger:
Dans quel(s) pays ? ………………………………………………………………….. …………………………………………………………
Loisirs et sports favoris :
Jouez-vous d’un instrument ?
Traits essentiels de votre personnalité
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous des animaux ? ……………………………………………….
Quels sont vos plats préférés ? ……………………………………….....................
Quels plats n’aimez-vous pas ?
La suite sur la page suivante
ASSURANCE MALADIE:
Chaque élève doit être muni d’une carte d'assurance maladie
Merci de bien vouloir verser un acompte de 200€ par enfant et de me faire parvenir par courriel
([email protected]) le reçu du virement en indiquant le nom de l’enfant.
SIGNATURE DES PARENTS OU DES RESPONSABLES LEGAUX
CLADDAGH SCHOOL OF ENGLISH LTD
AUTORISATION PARENTALE POUR L'USAGE DE L’IMAGE DE L’ENFANT MINEUR
Je / Nous soussigné(s),_________________________________________ les parent(s) ou responsable(s)
légal(aux) de l'enfant (nom & prénom de l’enfant-
) autorisons l’école The
Claddagh School of English Ireland Ltd à diffuser des données personnelles ou images collectés pendant
son séjour sur le site Web/ou page Facebook de l’école
J’autorise 
Je n’autorise pas 
SIGNATURE DES PARENTS OU DES RESPONSABLES LEGAUX
_______________________________________________
RÈGLES DE L'ÉCOLE
J'AI PRIS CONNAISSANCE DES RÈGLES DE L'ÉCOLE ET J’EN AI PARLE AVEC MON ENFANT.
SIGNATURE DES PARENTS OU DES RESPONSABLES LEGAUX
________________________________________________