annee scolaire 2016/2017

ECOLE NOTRE DAME
4, RUE SOMME PY
95100 ARGENTEUIL
ANNEE SCOLAIRE 2016/2017
DEMANDE D’INSCRIPTION EN CLASSE DE ……………………
ELEVE :
NOM : …………………………………………………
PRENOM : ............................................................
DATE DE NAISSANCE : ………………………………………………………………………………………...
ECOLE FREQUENTEE ACTUELLEMENT ou modalité de gardes pour les - de 3ans.
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FRATRIE : NOMBRE DE FRERES/SOEURS :
Prénom : …………………. date de naissance :…………….
Classe : ……………….
Prénom :
…………………. date de naissance :…………….
Classe : ……………….
Prénom :
…………………. date de naissance :…………… . Classe : ……………….
INFORMATIONS SUR LE SUIVI DE L’ELEVE :
Orthophonie :…………………………………………………………………………………………………
Psychologie :…………………………………………………………………………………………………
Autre :………………………………………………………………………………………………………..
RESPONSABLES :
Mr : ……………………………………………………. Mme : ………………………………………………...
ADRESSE 1 :……………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE 2 :……………………………………………………………………………………………………..
TELEPHONE : 01 ………………………….. PORTABLE : 06 ………………………………
ADRESSE MAIL : ………………………………………@…………………………………....
LIBRE PROPROS DES FAMILLES : ………...……..………………………………………………………
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DATE : ………………………
SIGNATURE : ………………………………