FORMULAIRE D`ADHESION 2015 à l`Association

FORMULAIRE D’ADHESION 2015
à l’Association Radio Made In Turkey – RADIO MIT
 Adhésion individuelle
Nom: ………………………………………………… Prénom: ……………………………………………
 Adhésion d'une Personne Morale (Entreprise, Association)
Nom de l’entreprise ou association : ……………………………………………………………………....
Représentée par: Nom : …………………………………....... Prénom: ………………………………………
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion et la bonne gestion de l’Association et de ses membres.
Elles sont destinées uniquement aux membres du Bureau et ne sont pas cédées ou transmises à des tiers.
Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données
personnelles vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, contactez l'association Radio Made In Turkey à l'adresse
[email protected]
Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………
Code Postal: ………………………………. Ville: …………………………………………………………..
Profession ou statut: …………………………………………………
Téléphone: ………………………………………………………… - Adresse e-mail : ……………………@……………………….….
 Je déclare souhaiter devenir membre de l'association Radio Made In Turkey pour une durée d'1 an. À ce titre, je
reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur et verse une cotisation de (cochez la case
correspondante):
 Membre personne physique étudiant de l’année en cours 5 €
 Membre personne physique 10 €
 Membre personne morale (Entreprise – Association…) 30 €
Je règle par (cochez la case correspondante) :
 Chèque (à l'ordre de « Association Made In Turkey »)
 Espèces
 Paypal
 Je souhaite faire également un don à l'Association Radio Made In Turkey d'un montant de ………….. €
Fait à ....................................................., le ……………………………………
Signature :
Envoyer ce formulaire imprimé dûment rempli ainsi que le règlement à :
Association Radio Made In Turkey
22 Rue Arago
69100 Villeurbanne