bulletin d`adhesion - Initiative Centre

1er réseau de financement des créateurs d’entreprise
230 plateformes d’accompagnement dans toute la France
16 000 entreprises et 35 000 emplois créés ou maintenus en 2011
35 entreprises et 55 emplois créés ou maintenus en 2012 par la plateforme
BULLETIN D’ADHESION
ANNEE 2014
(Original à nous retourner par voie postale)
Nom : ……………………………………………..Prénom : …………………………………………....
Entreprise ou Organisme : …………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………… Fax : ………………… E-mail : ……………………………………...
MONTANT DES COTISATONS
 Collectivités publiques : 440,00 €
Organismes financiers, Entreprises : 840,00 €
Opérateurs (Chambres consulaires et EPCI) : 460,00 €
MODE DE REGLEMENT (cochez la case correspondante)

Chèque 
A libeller à l’ordre de Centre Est Guyane Initiative
(A envoyer à l’adresse indiquée ci-dessus)
 Virement bancaire 
Code Banque
11729
Code Guichet
09680
Numéro de Compte
072291 000 64
Clé RIB
08
Domiciliation
BNP PARIBAS GUYANE
Veuillez à bien mentionner vos références auprès de votre banque afin que nous puissions identifier la
provenance des fonds.
A…………………………………………………, le ………………………………………………….
Signature
Cachet
A1 - Rés. Les 3 Monts – 69 Impasse Cassiopée - Chemin Mont St-Martin - 97300 Cayenne -Tél. : 05 94 38 00 86 - Fax : 05 94 38 40 66
[email protected] – www.initiative-ceguyane.fr
Siret : 439 028 614 00022 – Code A PE : 9499 Z
M embre d’Initiative France, A ssociation reconnue d’utilité publique