Formulaire d`Annonce de Chien
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Formulaire d`Annonce de Chien
COMMUNE DE BEGNINS Formulaire d’Annonce de Chien (art. 9 LPoIC) Données relatives au propriétaire No Habitant Impôts avisés le Nom Prénom Date de naissance Adresse NPA / Localité Téléphone fixe Téléphone portable E-mail à remplir par la commune à remplir par la commune Données relatives au chien No de la puce Assurance RC Chien potentiellement dangereux (CPD) (Amstaff ; Pit Bull Terrier ; Rottweiller) Nom Race Croisé avec Couleur Date de naissance Sexe Castré / stérilisée Taille Acquis-le Code vacciné Vaccin rabique Décédé le Certificat du décès daté du Etabli par □Oui* □Non (art. 3 al. 1 LPolC en relation avec l’art. 2. al. 1 RLPolc) □ Mâle □ Femelle □ Castré □ Stérilisée □ Petite (max 15 kg) □ Moyenne (max 25 kg) □ Grande (max 45 kg) □ Très grande (>45 kg) □ Date échéance du vaccin □ Date échéance du vaccin *Copie de l’autorisation détention OBLIGATOIRE Administration Communale, Route de St-Cergue 14, 1268 Begnins tél 022 366 30 40, fax 022 366 44 42 www.begnins.ch COMMUNE DE BEGNINS Données relatives au nouveau propriétaire Remis le Nom et prénom du nouveau propriétaire Adresse du nouveau propriétaire Données relatives à l’ancien propriétaire Nom et prénom de l’ancien propriétaire Adresse de l’ancien propriétaire Attestation de compétence (FPC) Théorie du (PNC) Pratique du Mesures des Affaires vétérinaires cantonales ou de la Commune (art. 26 et 28 LPoIC) Date : Date : Date : Date Le propriétaire soussigné atteste que les informations contenues dans ce formulaire sont conformes à la vérité. Lieu, date et signature …………………………………………….. ………………………………….. Administration Communale, Route de St-Cergue 14, 1268 Begnins tél 022 366 30 40, fax 022 366 44 42 www.begnins.ch 2