Troubles de la statique pelvienne
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Troubles de la statique pelvienne
Samedi 24 mars 2012 – Imagerie des troubles de la statique pelvienne Troubles de la statique pelvienne : Ce que les digestifs attendent de l'imagerie Dr Pauline Roumeguère Dr Alain Castinel Service de proctologie médico-chirurgicale Clinique Tivoli-Ducos CHU- Hôpital St André Troubles de la statique rectale : Motifs de recours en proctologie Problèmes proctologiques : – Troubles de l’exonération : constipation terminale – Complications de la dyschésie : fissure anale, hémorroïdes compliquées – Incontinence anale « Boule vaginale » (adressé par le gynécologue ou l'urologue) Interrogatoire ATCD : accouchements, hystérectomie... Troubles de l’exonération Différencier constipation de transit et terminale Efficacité des aides digitales ? Incontinence anale associée Autres symptômes proctologiques : prolapsus +/- défécatoire, rectorragies, douleurs anales... Troubles des autres étages associés : IUE, dysurie, dyspareunie... Examen clinique Position « gynéco » puis en décubitus latéral gauche Examen repos puis dynamique +++ Résultats : Descente périnéale « ballonisation du périné » Colpocèle postérieure : rectocèle , entérocèle Prolapsus rectal interne ou extériorisé Ulcération traumatique « ulcère solitaire du rectum » Tonicité sphinctérienne Autres organes : cystocèle, hystéroptose… Examen clinique Colpocèle postérieure = rectocèle Examen clinique Prolapsus extériorisé du rectum Problèmes posés L'anomalie anatomique correspond-elle aux symptômes ? En cas d'échec du traitement médical, existe-t-il une indication chirurgicale ? Si oui, quelle voie d'abord et quelle type de chirurgie ? D'autres symptômes peuvent-il apparaître ou être aggravés par la chirurgie ? Bilan paraclinique Principales techniques chirurgicales des troubles de la statique rectale Plicature de la paroi rectale par voie transanale INCONVENIENT : - ne traite que le rectum - risque de péritonite en cas d'entérocèle non diagnostiquée Principales techniques chirurgicales des troubles de la statique rectale Fixation rectale par voie abdominale INCONVENIENT : - 0 à 57 % de constipation post-opératoire de novo [ORR - Otto et al, 2010][LRR -Kairaluoma et al, 2003] - constipations intraitables nécessitant colostomie de décharge → Eliminer une asynergie abdomino-périnéale, rechercher une constipation de transit associée Bilan para-clinique Temps de transit colique aux marqueurs Échographie endo-anale (morphologie sphinctérienne) Manométrie ano-rectale ( recherche d’un asynchronisme abdomino-périnéal, fonction sphinctérienne, réservoir rectal ) Imagerie des trois filières : défécographie et/ou défécoIRM Bilan para-clinique Temps de transit colique aux marqueurs Échographie endo-anale (morphologie sphinctérienne) Manométrie ano-rectale ( recherche d’un asynchronisme abdomino-périnéal, fonction sphinctérienne, réservoir rectal ) Imagerie des trois filières : défécographie et/ou défécoIRM ASP ET TEMPS DE TRANSIT COLIQUE : 10 marqueurs radio-opaques /j pdt 6 jours, ASP à J7 TTC (h) = n x2,4 Confirme le caractère terminal, élimine une constipation mixte (rectopexie ++) Éléments radiologiques décisionnels (1) Statique rectale : Rectocèle : - Localisation (sus ou sous lévatorienne) - Taille , profondeur, vidange à la poussée Prolapsus rectal : - Interne : recto-rectal ou recto-canalaire - Extériorisé Mobilité du haut rectum et de la charnière Éléments radiologiques décisionnels (2) Asynchronisme ano-rectal Autres étages associés : - Périnée descendu ou descendant - Elytro-enterocèle ou sigmoidocèle (> 50 % faux négatif à l’examen clinique) - Cystocèle, hysteroptose... Conséquences thérapeutiques Rectocèle symptomatique, résistante au traitement médical Rectocèle basse, Peu volumineuse Absence d'élytro-entérocèle Absence de microrectum fonctionnel VOIE BASSE TRANSANALE Rectocèle avec chute du haut rectum Volumineuse, Autre trouble de la statique à traiter Absence d'inertie colique VOIE HAUTE ABDOMINALE Conséquences thérapeutiques Prolapsus rectal symptomatique, résistant au traitement médical Prolapsus limité à la partie basse du rectum Non extériorisé Sans autre trouble de la statique associé Sans microrectum fonctionnel VOIE BASSE TRANSANALE Prolapsus extériorisé Chute du haut rectum Autre trouble statique associé VOIE HAUTE ABDOMINALE CONCLUSION - « take-home message » L’imagerie à un rôle majeur dans l’exploration des troubles de la statique rectale et périnéale, résistant au traitement médical. Les questions posées par le digestif : 1. Confirmer le diagnostic de l'étage postérieur 2. Chute du haut rectum ? 3. Elytro-entérocèle associée ? 4. Autre trouble de la statique à traiter dans le même temps ? 5. Asynergie abdomino-périnéale ?