DISTRICT DE FOOTBALL Demande de validation de licence d

FEDERATION FRANÇAISE DE FOOTBALL
Ligue Rhône-Alpes
DISTRICT DE FOOTBALL
de HAUTE-SAVOIE et du PAYS DE GEX
4, r ue des Verchères – B.P. 428
74108 - VILLE-LA-GRAND
Téléphone: 04 50.84 10 84 – Fax : 04 50.84 10 85
Demande de validation de licence d’arbitre bénévole
et/ou
Demande d’inscription aux cours d’arbitre bénévole
Nom du club: ……………………………………… n° affiliation : ……………….
Personne à contacter : ….……….……………….…. n° tél : ……………………....
Validation de licence d’arbitre bénévole
Nom :
Prénom :
Date naissance :
N° licence :
Inscription à la formation d’arbitre bénévole
Nom :
Prénom :
Date naissance
Les formations auront lieu au District à Ville la Grand :
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Le Vendredi 14 septembre 2012 de 19h00 à 21h30
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le Samedi 22 septembre 2012 de 9h00 à 11h30
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le Mercredi 26 septembre 2012 de 19h00 à 21h30
N° licence :
Date choisie: