Questionnaire Intérimaire - Version du 20-01

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FICHE DE VISITE ‘INTERIMAIRE’
PRESENTATION A L’INTERIMAIRE
Bonjour, nous vous proposons de répondre à quelques questions concernant votre travail d’intérimaire, votre
santé et les risques que peut comporter votre mission. Si vous n’êtes pas actuellement en cours de mission, rapportez
les renseignements à votre dernière mission (Exclure l’intérimaire qui n’a jamais eu de mission).
Cette enquête est tout à fait anonyme. Répondez-y avec soin. Elle doit nous permettre d’améliorer vos
conditions de travailleur intérimaire. Si une question ne vous parait pas claire, dîtes le-moi. Le questionnaire n’est pas
très long, un peu plus de 5 minutes.
IDENTIFICATION
Date : /
/
SST :
Nom ou cachet du médecin
jj/mm/aa
Effectif de l’entreprise utilisatrice :
Nom de l’agence intérim (donner le nom de l’enseigne
d’intérim et de l’agence locale):
Année de naissance : 19…
< 10
10-49
50-199
> 200
Sexe : H
F
PARTIE INTERIMAIRE
1
Avez-vous une mission actuellement ?
oui
non
prendre en compte la mission antérieure
Depuis combien de mois travaillez-vous pour la mission
actuelle ?
2
Si mission antérieure, quelle a été la durée de celle-ci:
Depuis combien de temps travaillez-vous comme intérimaire ?
mois
(En dessous d’un mois, mettre 1)
3
Est-ce :
(Plusieurs choix possibles)
4
Choisir
entre O et N
Un travail saisonnier
Je vais vous poser quelques questions sur la nature de votre travail
Dans quel secteur travaillez-vous : Ne cocher qu’une seule case
Logistique/transport
Un choix personnel (O) ou une nécessité (N)
Tertiaire/service + Commerce
BTP
Industrie
Quel travail avez-vous : Ne cocher qu’une seule case (Prendre la tâche principale)
Cariste
Préparateur commande
Conducteur d’engin(s)
Agent de production
Maintenance
Maçon
Manœuvre / manutentionnaire
Entretien nettoyage
Autre (précisez) :
Quels sont vos horaires de travail : Ne cocher qu’une seule case
Permanent nuit
En équipe alternante (3/8, 4/8 …)
En journée
Le Week-end ou VSD
2/8
Autre
Picardie Santé Travail/grille médecin intérimaires Version 20-01-10.doc
années
Si OUI cocher
la case
2
5
Le poste occupé correspond ou correspondait-il au poste annoncé par l’entreprise intérimaire ?
oui
non
6
Avez-vous occupé plusieurs postes depuis le début de cette mission ?
oui
non
7
Avez-vous (eu) connaissance des dangers de ce travail pour votre santé ?
oui
non
Question ouverte pour l’intérimaire
Si oui, lesquels ?
Sans orienter l’intérimaire, éviter les propos erronés (EPI par exemple) et
lui demander de quel(s) danger(s) il se protège.
8
Avez-vous eu une formation à la sécurité ?
oui
non
par l’entreprise de travail temporaire
Etait-elle adaptée au poste occupé ?
par l’entreprise utilisatrice
Etait-elle adaptée au poste occupé ?
9
10
Une fiche de poste est-elle ou était-elle présente au poste afin de vous avertir des dangers, des
risques encourus et des consignes à respecter ?
non
oui
D’après vous, quels Equipements de protection sont nécessaires au poste que vous occupez?
qui les fournit ? (cocher la case correspondante)
Renseigner obligatoirement une des 2 colonnes
EPI nécessaires
au poste
(avis du salarié)
EPI fournis par :
Sans objet
(pas besoin
d’EPI)
ETT
EU
personnel
Chaussures de sécurité
Vêtements de travail
Casque
Protection auditive
Si aucune de ces 3 colonnes n’est pas
remplie, cela signifie que l’EPI n’est pas
fourni.
Merci de ne pas faire d’omission.
Protection respiratoire (masque)
Gants
Lunettes
Gilet rétro réfléchissant
Autres :
11
Avez-vous été victime,
au cours de cette mission :
oui
non
d’un incident
d’un accident sans arrêt
d’un accident avec arrêt
Les questions ci-dessous réfèrent à une Echelle visuelle analogique à présenter au salarié sur la fiche
annexe. Le médecin mesure et note le score de 0 à 9
12
Votre poste est-il pénible physiquement (demander au salarié de se situer sur l’échelle) ?
Score (0 à 9) :
13
Au travail vous sentez-vous stressé (demander au salarié de se situer sur l’échelle) ?
Score (0 à 9) :
14
Comment estimez-vous l’ambiance de travail ?
15
Entre collègues
Score (0 à 9) :
Avec vos responsables hiérarchiques
Score (0 à 9) :
Comment jugez-vous votre état de santé ?
Score (0 à 9) :
Je vous remercie d’avoir répondu à ces questions. Vos réponses seront utiles pour améliorer la prévention.
Nous vous en communiquerons les résultats à notre prochaine rencontre.
Picardie Santé Travail/grille médecin intérimaires Version 20-01-10.doc
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PARTIE MEDECIN
16
Etes-vous le médecin de l’entreprise utilisatrice ?
17
Le médecin connaît-il les risques du poste ?
oui
oui
non
Produits étiquetés « dangereux »
oui
non
Fumées, poussières, aérosols
oui
non
Bruit > 80 dB
oui
non
Vibrations
oui
non
Chaleur intense
oui
non
Froid intense
oui
non
Charge(s) physique(s)
oui
non
-
Postures contraignantes
oui
non
-
Effort, Port de charges lourdes
oui
non
-
Gestes répétitifs
oui
non
-
Importants déplacements à pied
oui
non
-
Station debout prolongée
oui
non
Travail en hauteur
oui
non
Risque routier
oui
non
Machines et outils dangereux
oui
non
Intempéries
oui
non
Risques biologiques
oui
non
non
partiellement
Renseigner
toutes les
lignes
Suite du questionnaire au dos
Picardie Santé Travail/grille médecin intérimaires Version 20-01-10.doc
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18
Etat de santé
Existence de plaintes
ou de signes cliniques
Est-ce une gêne
dans le travail ?
Consommation
de médicaments
Pathologie
diagnostiquée
Causée par le
travail
Aggravée par le
travail
Cardio respiratoire
RAS
- appareil respiratoire
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
- appareil cardiovasculaire
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
- HTA
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Neuro-psychique
RAS
- fatigue, lassitude
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
- anxiété, nervosité,
irritabilité
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
- troubles du sommeil
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
Digestif
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Ostéo-articulaire
RAS
- épaule
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
- coude
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
- poignet
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
- membres inférieurs
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
- vertèbres
cervicales
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
- vertèbres dorsolombaires
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Dermatologie
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
ORL troubles de
l’audition
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
Endocrinien
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
Oui1
Non0
RAS
19
Comment le médecin juge-t-il l’état de santé du salarié
20
Comment le médecin juge-t-il la compatibilité entre l’état de santé du salarié et son poste ?
Picardie Santé Travail/grille médecin intérimaires Version 20-01-10.doc
Score de 0 (très mauvais) à 9 (excellent)
Score de 0 à 9
5
ECHELLES EVA
EVA à présenter au salarié pour les questions 12 à 15
Je vais vous demander de situer sur cette ligne votre impression personnelle – entre pas du tout et tout à fait.
Indiquez avec l’extrémité de votre crayon et confiez-le au salarié.
12
Votre poste est-il pénible physiquement (demander au salarié de se situer sur l’échelle) ?
I---------------------------------------------------------------------I
Pas du tout pénible
13
Extrêmement pénible
Au travail vous sentez-vous stressé (demander au salarié de se situer sur l’échelle) ?
I---------------------------------------------------------------------I
Pas du tout stressé
14
Extrêmement stressé
Comment estimez-vous l’ambiance de travail ?
Entre collègues
I---------------------------------------------------------------------I
Pas du tout pénible
Extrêmement pénible
Avec vos responsables hiérarchiques
I---------------------------------------------------------------------I
Pas du tout pénible
15
Extrêmement pénible
Comment jugez-vous votre état de santé
I---------------------------------------------------------------------I
Très mauvais
Excellent
Ne pas montrer l’échelle analogique à l’intérimaire afin de ne pas l’influencer
Echelle de mesure pour le médecin. Arrondir à l’entier le plus proche. Reporter chaque score.
I--------------------------------------------------------------------I
0
1
2
3
Picardie Santé Travail/grille médecin intérimaires Version 20-01-10.doc
4
5
6
7
8
9