(Microsoft PowerPoint - 2002 11 12 H\351mostase, physiologie et

(Microsoft PowerPoint - 2002 11 12 H\351mostase, physiologie et

Hémostase, physiologie et tests
diagnostiques dans les problèmes
hémorragiques
ES
IR
IS
A.Demulder
CHU Brugmann
1
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Hémostase
ensemble des mécanismes physiologiques qui
préviennent ou arrêtent le saignement tout en
maintenant la fluidité du sang circulant
Demulder 2002
2
1
Acteurs de l'hémostase
la paroi vasculaire (endothélium, sousendothélium)
ES
IR
les composants plasmatiques
IS
les cellules sanguines
3
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Paroi vasculaire
Endothélium intervient dans la fonction hémostatique:
Interaction plaquettes/ vaisseau
synthétise le facteur von Willebrand , la prostacycline
(PGI2), le NO
Génération de thrombine
synthétise le facteur tissulaire, la thrombomoduline, les
glycosaminoglycans
Fibrinolyse
synthétise le tPA, le PAI
Demulder 2002
4
2
Mécanismes de l ’hémostase
Hémostase primaire
- formation du « clou plaquettaire »
Coagulation plasmatique
IS
- formation finale d ’un caillot de fibrine insoluble
IR
Fibrinolyse
ES
- digestion des dépôts de fibrine
5
SE
M
IN
A
IR
Demulder 2002
Hémostase primaire
ensemble de mécanismes qui, lors
d'
une plaie vasculaire aboutissent à
la formation du "clou plaquettaire"
Demulder 2002
6
3
IS
IR
ES
7
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Récepteurs plaquettaires
GPIb-IX-V
- ligand: vWF
- Bernard Soulier
GPIa-IIa: principal récepteur du collagène (GPVI)
GPIIb-IIIa
- famille des intégrines, transloquée de l’intérieur vers
l’extérieur lors de l’activation plaquettaire
- ligand: fibrinogène, vWF,fibrine, fibronectine
- Glanzmann
Demulder 2002
8
4
Récepteurs plaquettaires
Récepteurs spécifiques pour agonistes ou
antagonistes: récepteurs à 7 domaines
transmembranaires couplés à une protéine G
ES
IR
IS
– agonistes
- dérivés des plaquettes: sérotonine, TXA2, ADP
- autres agonistes: ADR, Vasopressine, thrombine,
PAF
– antagonistes:PGI2, PGE2, PGD2
9
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Les granules plaquettaires
Granules alpha
- fibrinogène, fibronectine, thrombospondine, vWF
- plasminogène, alpha2antiplasmine
- FV, PF4, BTG
- TGFa, PDGF, TGFb..
- Autres: bLysine, Mg++, Guanine nucléotide
Granules denses
- ADP, ATP, sérotonine, guanine nucléotides
- Ca++, pyrophosphates
- P-sélectine, granulophysine
Demulder 2002
10
5
Mécanisme simplifié de l'hémostase
primaire
altération de la paroi vasculaire
– Vasoconstriction
– exposition des structures sous-endothéliales
– libération de facteur tissulaire
IS
Plaquettes
ES
IR
– adhésion
– activation (changement de forme, libération du contenu des
granules)
– agrégation (réversible puis irréversible)
11
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Adhésion plaquettaire
Lésion endothéliale
Exposition au collagène
GPIa-IIa
vWF-GPIb-IX-V
Activation plaquettaire
Demulder 2002
12
6
Activation plaquettaire
Changement de forme
- Rôle essentiel de l’actine, centralisation des microtubules
- Les granules de rapprochent de l’OCS et éventuellement
fusionnent
Sécrétion
ES
IR
IS
- relargage du contenu granulaire
- potentialise par le TXA2
- activateurs relargués ADP et TXA2 recrutent les plaquettes
environnantes
13
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Activation plaquettaire
expression d’activité procoagulante
- flipase qui transloque les PL anioniques du feuillet interne
vers le feuillet externe
- expression du PF3
agrégation plaquettaire
- fibrinogène (VWF) forme des ponts avec le GPIIb-IIIa
rétraction du caillot
- expulsion du sérum contenu dans le caillot
Demulder 2002
14
7
IS
IR
ES
15
SE
M
IN
A
IR
Demulder 2002
Demulder 2002
16
8
Coagulation plasmatique
ES
IR
IS
Cascade d ’événements au cours de laquelle
les facteurs de la coagulation s ’activent
séquentiellement
Conduit à la formation finale de thrombine et
de fibrine insoluble
Division du système de coagulation en voie
intrinsèque et extrinsèque (in vitro)
In vivo, la voie extrinsèque est la seule voie
d ’activation physiologique
17
SE
M
IN
A
IR
Demulder 2002
Demulder 2002
18
9
Fibrinolyse
Deux rôles physiologiques:
ES
IR
IS
– dégrade la fibrine, limite la croissance du
caillot
– active les métalloprotéinases de la matrice
et dégrade la matrice extracellulaire
(dissémination des tumeurs, processus de
cicatrisation, nidation de l ’oeuf...)
19
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Fibrinolyse
processus physiologique assurant la
disparition du caillot
Facteurs fibrinolytiques
– Plasminogène
– Activateurs du plasminogène
– Inhibiteurs de l’activation du plasminogène
Demulder 2002
20
10
IS
IR
ES
21
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Bilan d ’hémostase et
hémorragie
Anamnèse
Examen physique
Tests de laboratoire
Demulder 2002
22
11
Anamnèse
périopératoire
– saignements périopératoires, disproportionnés par rapport
au type d ’intervention
non chirurgicaux
IS
– ménorragies, ecchymoses, saignements cutanéo-muqueux
– mauvaise cicatrisation des plaies
– saignements GI, hématuries, hémathroses spontanées
ES
IR
Maladies sous-jacentes (cancer, leucémies...)
Prise de médicaments (aspirine, anticoagulants...)
23
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Examen physique
localisation du saignement
– saignement local, répétitif:: lésion localisée
– pétéchies, purpura: maladie hémorragique
sévérité du saignement
– présence d ’une anémie
signes cliniques de maladies systémiques
hépatosplénomégalie, cancer, adénopathies, aspect des
articulations..
cause apparente de saignement ou saignement
spontané
– blessure, cicatrice chirurgicale
Demulder 2002
24
12
Tests de laboratoire
Importance cruciale des conditions
préanalytiques en coagulation
ES
IR
IS
– prélèvement (tube citraté à 3.2% - 0.109 M)
– acheminement
– traitement rapide de l ’échantillon
– conservation du prélèvement
25
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Modalités d ’exploration
La plupart des examens d ’hémostase (sauf
les tests d ’exploration plaquettaire) se font
sur un plasma pauvre en plaquettes,
nécessitant une centrifugation de 3000g /min
pendant 20 ’.
Le délai minimum d ’obtention d ’un
résultat urgent est de 30-45 ’.
Le délai d ’obtention d ’une numération
plaquettaire est de 10-15 ’
Demulder 2002
26
13
Démarche diagnostique
ES
IR
IS
guidée par l ’examen physique et
l ’anamnèse
Tests de première intention: EHC, PT,
APTT, fibrinogène, D-Dimères,
Tests de deuxième intention : fonction
plaquettaire, dosage des facteurs de
coagulation, recherche d ’un anticoagulant
circulant ou d ’un inhibiteur spécifique
27
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Tests de première intention
EHC
PT
APTT
Fibrinogène
D-Dimères
Demulder 2002
28
14
EHC
anomalies quantitatives et qualitatives
– des plaquettes
• richesse du frottis en plaquettes, formation
d ’agrégats plaquettaires
IS
– des autres cellules sanguines
ES
IR
• globules rouges, globules blancs
29
SE
M
IN
A
IR
Demulder 2002
Demulder 2002
30
15
Phospholipids
Activator
Throm bopla stin
(Kaolin, Silica, Elagic acid)
(t issue factor)
CaCl2
Phospholipids
CaCl2
FXII
FXI
Intrinsic Pathway
aPTT
Extrinsic Pathway
FVII
FIX
TF
FVIII
PT
FX
IS
FV
Prothrombin
FXIII
Common Pathway
IR
Fibrinogen
31
IN
A
IR
ES
Clot
Demulder 2002
SE
M
PT (temps de Quick)
S’exprime en secondes, en %, en INR
Utilité clinique du PT
– exploration de la voie extrinsèque de la
coagulation; déficience congénitale ou acquise en
facteurs II, VII, X, V et fibrinogène
– inhibiteurs spécifiques de ces facteurs (rares)
– Suivi des AVK, déficience en vit K
– insuffisance hépatocellulaire,
– CIVD
– anticoagulant lupique prononcé
Demulder 2002
32
16
Phospholipids
Activator
Throm bopla stin
(Kaolin, Silica, Elagic acid)
(t issue factor)
CaCl2
Phospholipids
CaCl2
FXII
FXI
Intrinsic Pathway
aPTT
Extrinsic Pathway
FVII
FIX
TF
FVIII
PT
FX
IS
FV
Prothrombin
FXIII
Common Pathway
IR
Fibrinogen
33
IN
A
IR
ES
Clot
Demulder 2002
SE
M
APTT: Utilité clinique
déficits en facteur de la voie intrinsèque et de la phase contact
(XII, prékallicréine, kininogène de haut poids moléculaire, XI, IX,
VIII)
déficits importants en fibrinogène peuvent également allonger
l’APTT
présence d’inhibiteurs spécifiques et d’anticoagulant lupique
APTT peut se raccourcir en cas de stress, d’exercice, en postopératoire.
Suivi de l ’héparinothérapie
Demulder 2002
34
17
Sensibilité du réactif
Le temps de coagulation doit s’ allonger en cas de déficit en
facteur à un taux tel qui sera responsable de saignement, c’est
à dire des taux < 30%
IS
Il doit être suffisamment sensible pour détecter la présence
d’héparine dans la zone thérapeutique
ES
IR
La sensibilité aux anticorps antiphospholipides ne doit pas être
trop élevée pour un test d’APTT de screening (examen préopératoire).
35
A
IR
Demulder 2002
SE
M
IN
Dosage des produits de
dégradation de la fibrine et du
fibrinogène
diagnostic d ’une activation systémique de la
coagulation accompagnée d ’une fibrinolyse
secondaire (CIVD...)
Fibrinogène: contrôle de l ’état lytique induit
par une thrombolyse , dysfibrinogénémie,
hypofibrinogénémie congénitale (cumul
fibrinogène/ vs)
Demulder 2002
36
18
Test de deuxième intention
Exploration de l ’hémostase primaire
Dosages des facteurs de coagulation
ES
IR
IS
Recherche d ’un anticoagulant circulant
37
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Exploration de l'hémostase primaire
Temps de saignement
Temps d’occlusion (PFA)
Agrégation plaquettaire
Facteur von Willebrand
(Cytométrie de flux)
Demulder 2002
38
19
Temps de saignement
ES
IR
IS
Duke: peu utilisé, peu reproductible (enfants)
Ivy: mieux standardisé (usage ciblé )
– brassard gonflé à 40 mm Hg au bras
– une ou deux incisions horizontales de 5 à 9 mm
de long sur 1 mm de profondeur avec matériel à
usage unique sur face antérieure de avant-bras
– normes: <10'
39
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
PFA-100 (Behring)
Permet la mesure de la fonction plaquettaire
sur sang total anticoagulé
Demulder 2002
40
20
IS
IR
ES
41
SE
M
IN
A
IR
Demulder 2002
Demulder 2002
42
21
IS
IR
ES
43
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Maladie de von Willebrand
Anamnèse ou symptomatologie
suggestive
– Prévoir aPTT, dosage du FVIII:C,
FVIII:RAG, FVIII:RCF
– PFA, TS
Demulder 2002
44
22
Agrégation plaquettaire
Mesure de la variation de transmission optique d'un
plasma riche en plaquettes en présence d'un agent
agrégant
ES
IR
IS
– Ristocétine, ADP, adrénaline, collagène, acide
arachidonique
45
SE
M
IN
A
IR
Demulder 2002
Demulder 2002
46
23
Dosage des facteurs de coagulation
à orienter et à demander en fonction de
l ’allongement du test de screening perturbé,
de l ’anamnèse et de la symptomatologie
clinique
ES
déficience en FXIII
IR
IS
– APTT: phase contact, FVIII et FIX, XI, inhibiteur
– PTT: facteurs vitamine K dépendants (sauf le IX)
et facteur V (critère de gravité dans les
insuffisances hépatocellulaires)
47
SE
M
IN
A
IR
Demulder 2002
Demulder 2002
48
24
Recherche d ’un inhibiteur
spécifique
auto-immunisation: apparition ou aggravation
surprenante d ’un syndrome hémorragique
ES
IR
IS
allo-immunisation : développement d ’un Ac a
la suite d ’un traitement substitutif en facteur
de coagulation (Hémophilie A)
49
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Recherche d ’un inhibiteur spécifique
Allongement du PT: FVII, FX,FV,FII
Allongement de APTT: FXI, FIX, FVIII
Allongement du temps de coagulation apres mélange et
incubation de 2h a 37°C avec un plasma normal
Diminution spécifique du facteur inhibe dans le plasma témoin
apres incubation en présence du plasma contenant l ’Ac.
Activite résiduelle de ce facteur est le plus souvent exprimée en
Unité Bethesda
– 1U Bethesda: 50% de l ’activité résiduelle/ml du plasma
témoin
– 2U Bethesda: 25% de l ’activité résiduelle...
Demulder 2002
50
25
Exploration de la fibrinolyse
ES
IR
IS
Détection d ’une hypofibrinolyse
Détection d ’une hyperfibrinolyse
Dosage des produits de dégradation de
la fibrine et du fibrinogène
51
IN
A
IR
Demulder 2002
SE
M
Détection d ’une hyperfibrinolyse
Diagnostic d ’une diathèse hémorragique dûe:
– à une production (administration) excessive de t-PA
– à une déficience en inhibiteur physiologique
Tests globaux:
– temps de lyse des euglobulines permet l ’élimination
complète des inhibiteurs par acidification
– mesure du potentiel fibrinolytique global
Test analytiques
– t-PA, peu de valeur prédictive
– alpha2antiplamine, PAI-1
Demulder 2002
52
26