BULLETIN DE SOUSCRIPTION Pass` running - NSA

INFORMATION
«Vous savez peut être que lors de la commande de votre Pass'running, vous pouvez spécifier à
partir de quelle date vous souhaitez que commence la validité. Mais attention, pour des contraintes
techniques de saisie, de fabrication, et d'expédition de la carte, la date de début de validité que
vous saisissez sur votre formulaire de souscription doit être supérieure d’un mois par rapport à
la date du jour. »
BULLETIN DE SOUSCRIPTION Pass’ running
25€
valable 1 an
de date à date
Les éléments figurant ci-dessous sont à faire remplir par le souscripteur.
Le souscripteur joindra au présent bulletin :
Le règlement de sa cotisation par chèque bancaire libellé à l’ordre de la FFA.
Un certificat médical datant de moins de 12 mois à la date de début de
validité du Pass’ running mentionnant l’absence de non-contre-indication
à la pratique de la course à pied en compétition.
CODE EMETTEUR :
1232323232321
N° T
Tous ces documents doivent être remis completés auprès de la structure émettrice ou renvoyés par courrier à : FFA - BP 20011 - 59895 LILLE Cedex 9.
Le maintien en vigueur du Pass’ running reste conditionné par la validité du certificat médical. Chaque souscripteur s’assurera que
le certificat médical présenté lors de sa souscription demeure valable pour chaque participation. Un second certificat pourra venir
compléter le premier à cet effet. La souscription ne sera effective qu’à réception du certificat médical.
DATE DE DÉBUT DE VALIDITÉ SOUHAITÉE : 12321 12321 123232321 (JJ /MM/ AAAA).
1 SITUATION
Nom :
..........................................................................................................................................................................................................
Prénom :
Sexe :
.....................................................................................................................................................................................................
M
Date de naissance : 12321 12321 123232321
F
J J
N° de téléphone : 123212321232123212321
Adresse :
M M
Nationalité :
A A A A
N° de mobile : 123212321232123212321
.........................................................................................
E-mail :
................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Code postal : 12323232321
Ville :
Pays :
............................................................................................
Date du certificat médical de non-contre-indication 12321 12321 123232321
J J
M M
......................................................
(obligatoire)
A A A A
Conformément à la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations vous concernant. Par notre
intermédiaire, vous êtes amené à recevoir des propositions d’autres entreprises. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.
2 SITUATION FAMILIALE
• Etes-vous célibataire ?
Combien avez-vous d’enfants ? 12321
Vivant maritalement ?
• Y a t’il d’autres pratiquants d’athlétisme dans votre famille ?
Oui
• Etes-vous ?
Cadre
Etudiant
Employé
• Quels sont vos centres d’intérêts ?
Agent de maîtrise
Voyage
Musique
Non
Si OUI ?
Dirigeant
Bricolage
Conjoint
Enfant
Sans emploi
Cinéma
Autres
3 SITUATION SPORTIVE
• A combien de courses participez-vous chaque année ?
• Quelle est votre distance ou pratique préférée ?
• Etes-vous prêt à courir loin de chez vous ?
Aucune
10 km et moins
à - de 100 km
1à2
3à5
Semi-marathon
de 100 à 300 km
4 ASSURANCE (à remplir obligatoirement)
Tout souscripteur déclare expressément avoir pris connaissance de l'ensemble des conditions d'assurance portées au verso
et notamment des garanties Responsabilité Civile dont il bénéficie de plein droit dès obtention de son Pass' running.
Il reconnaît également avoir été informé :
- des risques encourus par la pratique de la Course à pied en compétition qui peuvent porter atteinte à son intégrité physique ;
- de la possibilité qui lui est offerte de souscrire à une Assurance Individuelle Accident de base à un coût de 0,42€ compris dans
le tarif de souscription indiqué dans le présent bulletin. Le souscripteur peut renoncer et en demander le remboursement auprès
de Gras Savoye en adressant une demande expresse à l’adresse indiquée au verso.
Individuelle Accident de base :
Oui Non (envoi d’une demande expresse auprès de Gras Savoye).
Le souscripteur recevra avec sa carte Pass' running une "notice d'information" relative aux garanties d'assurance et reprenant
les informations dont il a pris connaissance au verso du présent bulletin. Figureront sur cette notice des possibilités
d'extension complémentaires de l'Assurance Individuelle Accident de base qui pourront être souscrites personnellement et
directement auprès de Gras Savoye.
6 à 10
Marathon
Fait à :
Le : 12321 12321 123232321
Signature du demandeur ou du représentant légal :
(Je reconnais expressément avoir pris connaissance de
l’ensemble des conditions de souscription, être en possession
de la notice d’information et m’engage sur l’exactitude des
renseignements fournis).
DÉLIVRÉ À :
Nom :
12321 12321 123232321
..................................................................................................
Prénom :
.............................................................................................
Né(e) le : 12321 12321 123232321
(JJ /MM/ AAAA)
Assurance Individuelle Accident ?
CACHET ET SIGNATURE DU VENDEUR AGRÉÉ PAR LA FFA
Courses de nature
à + de 300 km
N° T
ATTESTATION PROVISOIRE
VALABLE PENDANT 1 MOIS À PARTIR DU :
plus de 10
Oui
Non
NOTICE D'INFORMATION GARANTIES FFA 2004
LES GARANTIES ACTUELLES COMPRISES DANS LE PASS' RUNNING
ASSURANCES
AUPRES DE QUELLE COMPAGNIE ?
AZUR ASSURANCES IARD SA
N° contrat : 22824842 ZK
QUI EST ASSURE ?
• la Fédération Française d'Athlétisme ;
• les structures fédérales (ligues régionales, les comités
départementaux, les associations affiliées) ;
• les titulaires du pass'running ;
• les parents ou personnes civilement responsables des
mineurs titulaires du Pass’ running.
POUR QUEL TYPE D'ACTIVITE ?
• la pratique de l'ATHLETISME dans le cadre de compétitions
autorisées que sont les manifestations diverses de cross-country,
courses sur route, courses en montagne et courses de nature
(en dehors de tous les championnats) ;
• les déplacement relatifs aux activités mentionnées ci-dessus.
SUR QUEL TERRITOIRE ?
Dans le monde entier.
QUELLES SONT LES GARANTIES ?
La responsabilité civile des assurés à l'égard des
tiers soit :
• les dommages causés aux tiers du fait des assurés et des
biens meubles ou immeubles utilisés par eux dans le cadre des
activités garanties, ainsi que du fonctionnement du service
médical et des œuvres sociales gérées ou subventionnées
directement par les assurés ;
• les dommages causés aux bâtiments confiés à l'assuré et au
contenu en général résultant des dégradations à l'occasion de
la mise à disposition temporaire des locaux ;
• les frais de défense des assurés devant une juridiction.
Les accidents corporels subis par l'assuré : "garantie
individuelle accident":
• décès : paiement d'un capital aux ayants-droits ;
• Invalidité permanente total ou partielle : paiement d'un
capital à l'assuré ;
• prise en charge de frais de traitement (médicaux,
pharmaceutiques, d'hospitalisation et de transport), frais
dentaires ou d'optiques, en complément des régimes existants
(Sécurité Sociale, mutuelle).
Les frais d'inscription aux compétitions
"hors Piste"
Cette garantie pourra être mise en œuvre dans tous les cas où
l'annulation de la participation aura été justifiée par :
• le décès du participant lui-même, de son conjoint ou de ses
ascendants ou descendants en ligne direct ;
• une maladie médicalement constatée ou un accident
corporel subi.
Cette garantie ne peut s'exercer pour la grossesse, l'interruption
volontaire de grossesse, la maladie ou l'accident préexistant à la
souscription du contrat.
• les dommages résultant des sports cités en garanties
Accidents Corporels.
Les exclusions spécifiques à la "garantie individuelle
accident":
• maladie ;
• faits intentionnels tels que suicide, action des bénéficiaires ;
• les frais de séjour et de cure dans les stations balnéaires,
thermales ou climatiques ;
• les accidents résultant de la pratique de sports à risque
(boxe, catch, spéléologie, chasse et plongée sous-marine,
motonautisme, sports aériens, alpinisme, varappe, hockey sur
glace, bobsleigh, skeleton et saut à ski).
QUELS SONT LES CAS EXCLUS DE LA GARANTIE ?
Les exclusions spécifiques à la responsabilité civile.
Outre les exclusions habituelles propres à ce type de garantie
(telle que guerre, radioactivité, catastrophes naturelles…) sont
exclus principalement :
• les risques normalement soumis à l'assurance obligatoire ou
spécifique, tels que assurance automobile, incendie-explosion,
dégâts des eaux, assurance construction… ;
• les amendes et condamnations pénales ;
• les vols commis dans les locaux dont les assurés sont
propriétaires ou occupants, sauf en ce qui concerne le vol par
un préposé ou facilité par la négligence du préposé ;
POUR TOUTE INFORMATION
APPELEZ LE 01.45.92.70.20
QUE FAIRE EN CAS DE SINISTRE
Déclarer tout accident ou dommage dans les 15 jours à :
GRAS SAVOYE
Pôle des fédérations sportives
12/14, rue du Centre
93197 Noisy-le-Grand Cedex
Tél : 01.45.92.70.20 - Fax : 01.45.92.70.89
LIMITATION POUR SINISTRE COLLECTIF pour la
garantie Individuelle Accident :
4.573.171 euros pour les réclamations consécutives à un seul
et même fait générateur, notamment en cas de transport
collectif.
INDIVIDUELLE ACCIDENT
Décès
Invalidité permanente
Frais pharmaceutiques
Frais de traitement médicaux/chirurgicaux
Dépassement honoraires médicaux et chirurgicaux
Hospitalisation
Frais de transport justifiés et non pris en charge par la S.S.
Soins dentaires et prothèses
Optique
Centre de rééducation agréé de traumatologie sportive
Garanties de base des titulaires incluses dans le Pass' runnig
< 16 ans : 7.622 Euros - ≥16 ans : 22.867 Euros
45.735 Euros
100 % des frais réels
Complément à 150 % du tarif de Convention après intervention Sécurité Sociale,
Mutuelles/autres Assurances
Majoration de 50 % de la valeur des lettres clés
Prise en charge intégrale du forfait hospitalier ou technique
457 Euros par sinistre
229 Euros par dent sans plafond (en complément ou à défaut Sécurité Sociale
et autres Mutuelles)
229 Euros par verre ou monture (en complément ou à défaut Sécurité Sociale
et autres Mutuelles)
Frais supplémentaire à concurrence de 3049 Euros par sinistre
Franchise
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
RESPONSABILITE CIVILE
Dommages corporels, matériels et immatériels : 10.670.732 Euros par sinistre (franchise néant) dont :
dommages matériels et immatériels consécutifs : 1.524.490 Euros par sinistre (franchise néant)
dommages immatériels non consécutifs : 762.245 Euros par an (franchise 2287 Euros par sinistre)
DEFENSE PENALE ET RECOURS
Défense devant les juridictions civiles, commerciales, administratives ou répressives : Frais à charge de l'assureur Recours (pour préjudice supérieur à 152 Euros) : 76.225 Euros par sinistre.
REMBOURSEMENT FRAIS D'INSCRIPTION COMPETITIONS "HORS PISTE"
Dans la limite de 45 Euros par sinistre et de 7.623 Euros par an pour l'ensemble des titulaires d'un Pass' running.
Le titulaire du Pass' running reconnaît avoir pris connaissance et
accepté l'ensemble des garanties telles qu'elles sont indiquées
dans le présent document.
Le prix de la garantie Individuelle Accident de base dans le tarif
total est de 0,42 Euro. Conformément à la loi, le titulaire du
Pass' running peut refuser d'y souscrire. Il reconnaît avoir été
informé des risques encourus par la pratique de l'athlétisme et
qui peuvent porter atteinte à son intégrité physique.
Le Pass' running
Le Pass' running est un titre donnant accès pour des
non-licenciés aux compétitions visées ci-dessous :
• il est délivré pour une durée d'un an, de date
à date, et non pour la durée de la saison sportive ;
• il est délivré par la FFA, les Ligues, les Comités ou
les organisateurs de Courses à label qui le souhaitent.
Premier Pass' running :
La FFA, les Ligues, les Comités ou les organisateurs
ne sont autorisés à établir un Pass' running qu'après
acceptation de l'intéressé ou de son représentant
légal, matérialisée par un formulaire signé de
demande de délivrance d'un titre, complet et
accompagné du règlement approprié.
Renouvellement du Pass' running :
La FFA, les Ligues, les Comités ou les organisateurs
ne sont autorisés à renouveler un Pass' running
qu' après acceptation de l'intéressé matérialisée par
un formulaire signé de renouvellement de demande
de délivrance d'un titre et accompagné du
règlement approprié.
Dans ce cas, la demande de remboursement de la somme
de 0,42 Euro est à effectuer par le titulaire du Pass' running
directement auprès de GRAS SAVOYE adressée à :
GRAS SAVOYE - Pôle des fédérations sportives
Immeuble "le Vendôme"
12-14 rue du Centre - 93197 Noisy-le-Grand
Dans ces deux cas, le formulaire de demande de
délivrance ou de renouvellement, doit être
accompagné d'un certificat médical de non
contre-indication à la pratique de la course à pied
en compétition datant de moins de douze mois et
conforme à la législation en vigueur.
Le titulaire de Pass' running
Le Pass' running donne accès aux compétitions
autorisées que sont les manifestations diverses de
Cross-country, Course sur routes, Courses en
montagne et de Courses de nature (hors
Championnats).
La participation à ces compétitions est également
conditionnée au respect des dispositions du
Règlement des Courses et Manifestations Hors
stade.
Le Pass' running est délivré à partir de 16 ans et les
athlètes participent dans leur catégorie d'âge à la
date de la compétition.
Le titulaire du Pass' running déclare avoir été informé
des possibilités d'extensions complémentaires de la
garantie Individuelle Accident de base qu'il peut souscrire
personnellement et directement auprès de GRAS SAVOYE en lui
adressant le bulletin d'adhésion ci-joint.