autorisation de Lâcher de ballons

Demande d'autorisation de
Lâcher de ballons
(Le lâcher de ballon est soumis à déclaration en Préfecture/Sous-Préfecture
au moins 3 semaines avant la date du lâcher en y joignant ce présent document)
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Nom de l'organisateur (personne morale) : .................................................................................
Nom et Prénom de l'organisateur (personne physique) : ...........................................................
Adresse : ............................................................................................................................................
Téléphone : .................................................. Portable : ..................................................................
Fax : ............................................................... Courriel : ...................................................................
MANIFESTATION
Date : ..................................................................................................................................................
Lieu-Adresse (précis) : .......................................................................................................................
Heure : ................................................................................................................................................
Nombre de ballons : .........................................................................................................................
Je, soussigné(e)........................................................................................ atteste que les ballons :
– ne transportent aucune charge
– sont gonflés à l'aide d'un mélange gazeux inerte et ininflammable (hélium)
– ne sont pas liés entre eux
Fait à
le
Signature du demandeur
Avis de Monsieur le Maire : (visa et cachet du Maire et mention écrite de son acceptation)