questionnaire : avis des utilsateurs sur la cigarette electronique

QUESTIONNAIRE :
AVIS DES UTILSATEURS SUR LA CIGARETTE ELECTRONIQUE
I. Identité
 Une Femme  Un Homme
1) Êtes-vous ?
 Entre 18 et 25 ans
 Entre 26 et 45 ans
 Entre 46 et 59 ans
 Plus de 60 ans
2) Dans quelle tranche d’âge vous situez-vous ?
II. Consommation de Tabac avant utilisation de l’E-cigarette
3) Depuis combien de temps fumez/fumiez-vous (tabac) ?
 10 ou moins
 11 à 20
 21 à 30
 31 ou plus
4) Combien de cigarettes (tabac) / jour fumiez-vous avant de commencer l’E-cigarette ?
III. Votre utilisation de l’E-cigarette
 0 mg/ml de nicotine
 6 mg/ml de nicotine (dosage faible)
 11 mg/ml de nicotine (dosage moyen)
 16 mg/ml de nicotine (dosage élevé)
 Ne sait pas
 Je ne l’utilise plus
5) Quel dosage en nicotine utilisiez-vous au début de votre utilisation de l’E-cigarette?
 0 mg/ml de nicotine
 6 mg/ml de nicotine (dosage faible)
 11 mg/ml de nicotine (dosage moyen)
 16 mg/ml de nicotine (dosage élevé)
 Je ne sais pas
 Je ne l’utilise plus
6) Actuellement quel dosage en nicotine utilisez-vous ?
7) Depuis combien de temps utilisez vous l’E-cigarette ?
 ……… jours
 ………. mois
 ………. an
(Indiquez le chiffre en face d’une des 3 propositions et préciser si vous ne l’utiliser plus actuellement).
 Oui
 Non
8) Avez-vous complètement arrêté de fumer des cigarettes classiques (tabac) depuis ?
 Oui
 Non
9) Recommanderiez-vous à un ami d’abandonner la cigarette classique (tabac) pour l’E-cigarette ?
 Oui
 Non
10) Partager vous votre E-cigarette avec un membre de votre famille ou autre?
 Oui
 Non
11) Jugez-vous l’E-cigarette comme un moyen de sevrage efficace ?
12) Si Non à la question 11 pourquoi n’avez-vous pas été satisfait du produit ?
IV. SANTE BUCCO DENTAIRE & ORL
AVANT de commencer l’E-cigarette
 Oui
 Non
13) Aviez-vous des problèmes « de gencive » : (ex : gencive qui saigne, déchaussement, mobilité dentaire) avant utilisation ?
 Oui : …… fois par an
 Non je n’y vais que lorsque j’ai mal
14) Faisiez-vous l’objet d’un suivi régulier chez le dentiste ? Si oui combien de fois dans l’année ?
 Oui
 Non
15) Aviez-vous des Hypersensibilités dentaires (sensibilité au froid ou au chaud) avant utilisation ?
 Oui
 Non
16) Aviez-vous des colorations dentaires (dents « jaunes ») avant d’utiliser l’E-cigarette ?
17) Autres problèmes bucco-dentaires dont vous voudriez faire mention ?
(Exemple : caries, mauvaise haleine récurrente, …)
 Bouche sèche
 Bouche pâteuse
 Ulcération(s) (exemple: aphtes)
 Brûlure(s) au niveau de la bouche ou des lèvres
 Irritation buccale
 Saignement de gencive :  identique par rapport ce qui était avant utilisation
 Plus important qu’avant
18) Apres utilisation de l’E-cigarette avez-vous ressenti les effets NEGATIFS suivant : (si oui cochez)
 Goût désagréable en bouche (ex : goût métallique)
 Mauvaise perception du goût des aliments
 Mauvaise Haleine
 Réaction allergique au niveau des lèvres ou de la muqueuse buccale (ex : gonflement, urticaire …)
Langue
 Gonflée
 Douloureuse
 Rouge
 Bosselée (présence de petites « grosseurs » sur la langue)
 Recouverte d’un enduit blanc
 Présence de colorations dentaires :  de même intensité qu’auparavant
 Présence de sensibilités dentaires :  de même intensité qu’auparavant
 Présence d’un film gras sur les dents
Au niveau des Dents
 plus prononcées qu’avant
 plus prononcées qu’avant
 Toux
 Irritation/brûlure de la gorge
Au niveau Respiratoire
– Si du e-liquide est entré en contact direct avec votre bouche quels effets avez-vous constaté ?
(Ex : brûlure, aphte, tâche blanche qui dure dans le temps ….)
– Avez-vous constaté d’autres effets négatifs après utilisation ?
19) Après utilisation de l’E-cigarette avez-vous ressenti l’un des effets POSITIFS suivant: (cochez si oui)
 Diminution des saignements de gencive voire  disparition des saignements
 Amélioration de l’état des gencives (plus roses, plus saines)
 Dents plus blanches en l’absence de détartrage
 Meilleure haleine
 Meilleure perception du goût des aliments
 Amélioration de la respiration (moins de toux …)
– Avez-vous constaté d’autres effets positifs après utilisation ?