La souris verte

Fiche d’inscription 2016-2017
Pour réserver il faut : Cette fiche d’inscription,
Photocopie du vaccin DTP et livret de famille,
le règlement intérieur signé,
un acompte de 106€
L’inscription sera enregistrée, et vous sera confirmée par mail à réception du dossier complet
Les réservations ne concernent que les forfaits en période de vacances scolaires
Enfant moins de 16 mois
Enfant plus de 16 mois
dates choisies
journée complète (plus de 16 mois)
Journée : 8h30-17h00/17h30*
1/2 journée
Matin : 8h30-12h30
Après-midi : 13h00-17h00/17h30*
(*) La Souris Verte ferme à 17h00 de décembre à fin janvier, puis à 17h30 du 1er février jusqu’à la fin de la saison en Avril
Enfant : Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Age de l’enfant lors du séjour :
Allergies ou maladie chronique :
Parents : Nom et prénom :
:
Adresse
Nom et prénom
:
:
Mail (pour confirmation de l’inscription) :
Lieu de résidence dans la station :
Madame, Monsieur :
 déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur, et m’engage à en respecter les termes.
 autorise le personnel de la structure :
o à prendre les mesures d’urgence nécessaires concernant la santé de leur enfant (hospitalisation, SAMU,
pompiers)
o à administrer un médicament en cas de fièvre supérieure à 38,5°C (Doliprane) POIDS : _____________
o à sortir l’enfant de la structure pour les sorties en groupes.
o A prendre l’enfant en photo pour une utilisation interne.
 Autorise une personne majeure autre à venir chercher l’enfant :
nom, prénom et téléphone :
Date et signature :
Cadre réservé à « La Souris verte » :
Reçu le :
Mail de confirmation le :
Enregistré le :
Modifié le :
Multiaccueil la souris verte / 213rte des cyclamens / 74300 les Carroz d’Arâches / Tél. 04 50 47 95 18 / [email protected]