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Fiche de renseignements : Classe de 6ème
Année scolaire 2016-2017
Elève :
Nom : ........................................................................................... ….. Prénom :………………………………………………...
Date et lieu de naissance :………………………………………………………Département de naissance…………………
Sexe : F 
-M
Régime : Demi-pensionnaire
Nationalité :………………………………………………………..

Externe

Etude du soir dirigée de 16h40 à 17h30 (15.00 €/mois) :
oui  non 
Etude du soir surveillée de 17h30 à 18h30 (10.00 €/mois) : oui  non 
Date d'entrée dans l'établissement: .............................................. ……………………………………………………………
Établissement fréquenté durant l'année scolaire 2015/2016 ........ ……………………………………………………………
Classe suivie en 2015/2016..........................................................
Enseignement suivi en 2016/2017 :


LV1 Anglais

Boursier :

LV2 Espagnol (initiation)
oui  non 
LV2 Allemand (initiation)
English plus : soumis à une évaluation de niveau (ex. section européenne)
Options facultatives :
 UNSS (mercredi après-midi)
 Volley
 Big Challenge
 Chorale
Participera aux rencontres pastorales : oui 
Transports scolaires : oui  - non 
Utilisera la navette du matin : oui  non 

non
Fitness

Cirque (test)

Section foot (test)

la navette du soir : oui  non 
Location de casier individuel (1,50 €/mois) : oui  non 
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Responsable légal
Lien de parenté : Père 
Mère 
Autre à préciser …………………………………………………………….
Nom ...................................................................……. Prénom ......................................................................... ……………….
Adresse ............................................................... ................................................................................................ ……………….
Code postal ........................................................ Ville ....................................................................................... ……………….
Téléphone domicile ……………………………………….. Téléphone du travail ............................................ ……………….
Téléphone Portable du Père ……………………………………..de la Mère……………………………………………………
e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Profession du Père ..............................................……………..de la mère ……………………………………….......................
Adresse de travail ............................................... ................................................................................................ ………………..
N° de Sécurité Sociale ....................................... ................................................................................................
Nombre d’enfants à charge : …………
Nom et prénoms des frères et sœurs…………………………………….classe ……Date de naissance ………………………...
……………..................classe ……Date de naissance…………………classe ……Date de naissance ………………………..
Situation maritale : marié(e)  veuf (ve)  séparé(e)  divorcé(e)  célibataire  union libre 
Envoi d’une copie du bulletin au parent non responsable en cas de séparation : oui  non 
(Joindre obligatoirement copie du jugement en cas de divorce)
Mère – Père :
Nom ....................................................................……….. Prénom .................................................................... ……………….
Profession………………………………………n° téléphone du travail………………………………………………………
Adresse (si différente du responsable légal) …………………………………………………………………………………….
......................................................................................................................................................................................
■ Cocher les cases