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Adresse courriel :
De quelle manière préférez-vous recevoir notre soumission ?
Informations générales
Code postal :
Travail :
Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires
Date de naissance de l’assuré principal :
Profession de l’assuré :
Quel est le nom de votre assureur maritime?
Depuis combien d'années possédez-vous une assurance maritime?
Avez-vous fait une ou des réclamations au cours des trois (3) dernières années?
Si oui, veuillez indiquer la ou les dates, le montant payé et la raison de votre réclamation.
Oui
Non
Oui
Non
Est-ce que le bateau est utilisé pour la course? (Sauf régate pour les voiliers)
Est-ce que le bateau a des dommages existants ou non réparés?
Est-ce que le bateau a été modifié de sa conception ou de ces spécifications d’origine?
Est-ce que le bateau est opéré au sud du 40e parallèle à tout moment?
Quel est votre lieu de navigation ?
Endroit où le bateau est stationné en saison estivale.
Endroit où le bateau est remisé en saison hivernale.
Est-ce que le bateau est affrété ou loué à d’autres personnes?
Est-ce que le bateau est utilisé pour le transport de passagers ou de fret avec
compensation, ou pour tout autre but commercial?
Votre police a-t-elle déjà été annulée ou vous a-t-on déjà refusé l'accès à
une police d'assurance au cours des cinq(5) dernières années?
Est-ce que le proposant emploie un équipage salarié?
Si oui, quelles en étaient la ou les raisons et quelle était la date?
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Non
Oui
Non
Le bateau est-il présentement à vendre?
Oui
Informations sur le ou les conducteurs
Conducteur principal :
Prénom et nom du conducteur :
Date de naissance :
Depuis combien d'années le conducteur conduit-il ce genre d'embarcation?
Votre dossier montre-t-il des points d'inaptitudes ou votre permis a-t-il déjà été Oui
suspendu?
Si oui, veuillez indiquer la ou les dates et les infractions commises.
Non
Non
Conducteur deux (2) (le cas échéant) :
Prénom et nom du conducteur :
Date de naissance :
Depuis combien d'années le conducteur conduit-il ce genre d'embarcation?
Votre dossier montre-t-il des points d'inaptitudes ou votre permis a-t-il déjà été Oui
suspendu?
Si oui, veuillez indiquer la ou les dates et les infractions commises.
Non
Conducteur trois (3) (le cas échéant)
Prénom et nom du conducteur :
Date de naissance :
Depuis combien d'années le conducteur conduit-il ce genre d'embarcation?
Votre dossier montre-t-il des points d'inaptitudes ou votre permis a-t-il déjà été Oui
suspendu?
Si oui, veuillez indiquer la ou les dates et les infractions commises.
Non
*Si plus de trois (3) conducteurs, mentionner les informations dans la case informations supplémentaires plus basses.
Informations sur l’embarcation
Cuddy Cabin
Type d’embarcation :
Année de l’embarcation:
Marque :
Modèle :
Longueur de l’embarcation:
Vitesse maximum (MPH) :
Numéro de série de la coque :
Nombre de moteurs :
Type de moteur :
Année du moteur principal :
Force du moteur principal (CV) :
Numéro de série du moteur principal
Moteur auxiliaire (Année, marque, modèle,
force, numéro de série) :
Remorque / Ber (Année, marque, modèle)
Valeur totale du bateau (incluant taxes)
(incluant remorque/ber/moteur) :
Embarcation annexe (dinghy)
(Année, marque, modèle, longueur, moteur,
numéro de série)
Autres informations à mentionner :
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